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MassHealth use only

Date application received:

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Exención para habilitación residencial

Información sobre la exención ABI    •    1-866-281-5602    •    
ABIinfo@umassmed.edu


La Exención de lesión cerebral adquirida para habilitación residencial 
(ABI-RH, por sus siglas en inglés) está disponible por medio de MassHealth 
para personas que han sufrido una lesión cerebral adquirida. La Exención 
ABI-RH incluye servicios de habilitación residencial, brindando cuidados en 
un ambiente de vivienda grupal.


Nombre del solicitante                                                      
                                  Número de teléfono
(           )
Fecha de nacimiento
/               /
Número de seguro social            Género              Número de ID de 
MassHealth
M         F

Nombre de la institución                                                    
                                                           Fecha de 
admisión
/                /

Dirección de la institución



Solicito la Exención ABI-RH.

¿Hay alguna otra persona con quien debamos comunicarnos sobre su solicitud?
(Por favor marque uno.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí        
No

Nombre del contacto                                                         
         Número de teléfono del contacto
(           )
Parentesco
Dirección del contacto


Si hubiera alguna otra persona con quien debiéramos comunicarnos sobre su 
solicitud o quien usted quisiera que actúe en su nombre, puede escoger un 
representante de elegibilidad para que le ayude con algunas o todas las responsabilidades de solicitar u obtener los beneficios de salud. Puede hacerlo completando un Formulario de designación de representante de elegibilidad de MassHealth (ERD, por sus siglas en inglés). Para solicitar un formulario ERD, llame a Información sobre la exención ABI (ABI Waiver Information) al 1-866-281-5602.

Al firmar esta solicitud, estoy declarando que:
• He permanecido y actualmente estoy en un centro especializado de 
enfermería u hospital para enfermedades crónicas o de rehabilitación 
durante un mínimo de 90 días;
• Tengo diagnóstico de lesión cerebral adquirida; y
• Sufrí mi lesión cerebral a los 22 años de edad o mayor.


Firma del solicitante o Representante de elegibilidad                       
      Fecha


Envíe su solicitud completa a: UMass ABI Waiver Unit, 333 South Street, 
Shrewsbury, MA 01545. El personal de la Unidad de exenciones ABI de UMass 
(UMass ABI Waiver Unit) se comunicará con usted cuando haya recibido su 
solicitud. Ellos procesarán la solicitud.






ABI-A-RH (SP) (11/10)