MassHealth
Commonwealth of Massachusetts 
EOHHS 
www.mass.gov/masshealth

MassHealth use only 
Date application received: 
______/_______/_______ 


Solicitud de exenciones para servicios basados en 
el hogar y la comunidad para personas con lesión 
cerebral adquirida (ABI) 

Exención para habilitación residencial 


Información sobre la Exención ABI • 1-866-281-5602 (TTY: 800-596-1746) • 
ABIinfo@umassmed.edu 

La Exención para habilitación residencial por una lesión cerebral 
adquirida (ABI-RH, por sus siglas en inglés) 
está disponible por medio de MassHealth para personas que han sufrido una 
lesión cerebral adquirida. La 
Exención ABI-RH incluye servicios de habilitación residencial, brindando 
cuidados en un ambiente de vivienda 
grupal. 

Nombre del solicitante Número de teléfono 
( ) 
Fecha de nacimiento Número de seguro social Género Número de ID de 
MassHealth 
/ / M F 

Nombre del establecimiento 

Fecha de admisión 
/ / 

Dirección del establecimiento 

Nombre de la entidad de transición de demostración de MFP Nombre del 
coordinador de transición 
(si aplica) 
Número de teléfono del Coordinador de transición Correo electrónico del 
coordinador de transición 
( ) 


Estoy solicitando la exención ABI-RH. 
¿Deberíamos comunicarnos con alguien que no sea usted sobre esta 
solicitud? 
(Por favor, marque una.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si 
No 
Nombre del contacto 

Número de teléfono del contacto 

Relación 

( ) 

Dirección del contacto 

Si nos deberíamos comunicar con una persona que no sea usted sobre esta 
solicitud, o con una persona 
que actúa en su nombre, puede elegir a un representante autorizado para 
que lo ayude con algunas 

o todas las responsabilidades de solicitar u obtener beneficios de salud. 
Para ello, puede llenar un 
Formulario de designación de representante autorizado de MassHealth (ARD, 
por sus siglas en inglés). 
Para solicitar un formulario ARD, llame a Información sobre la Exención 
ABI (ABI Waiver Information) al 
1-866-281-5602. 
Al firmar esta solicitud, estoy declarando que 

• he permanecido y actualmente estoy en un centro especializado de 
enfermería u hospital para 
enfermedades crónicas o de rehabilitación durante un mínimo de 90 días; 
• tengo un diagnóstico de lesión cerebral adquirida; y 
• sufrí mi lesión cerebral a los 22 años de edad o mayor. 

Firma del solicitante o Representante autorizado 

Fecha 


Envíe su solicitud completa a: UMass ABI Waiver Unit, 333 South Street, 
Shrewsbury, MA 01545. El 
personal de la Unidad de exenciones ABI de UMass (UMass ABI Waiver Unit) 
se comunicará con usted 
cuando haya recibido su solicitud. Ellos procesarán la solicitud. 

ABI-A-RH (SP) (Rev. 12/13)