MassHealth use only

Date application received:
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Solicitud de exenciones para servicios basados en el hogar 
y la comunidad para personas con lesión cerebral adquirida (ABI)
Exención para habilitación residencial

INFORMACIÓN SOBRE LA EXENCIÓN ABI • 1-866-281-5602 (TTY: 800-596-1746) • ABIINFO@UMASSMED.EDU

La Exención para habilitación residencial por una lesión cerebral adquirida (ABI-RH) está disponible por medio de MassHealth 
para personas que han sufrido una lesión cerebral adquirida y que han estado viviendo en un centro de 
enfermería o en un hospital por al menos 90 días consecutivos. La Exención ABI-RH beneficia a los afiliados 
de MassHealth que necesitan servicios de apoyo residencial. Los participantes residirán y recibirán servicios de exención en 
establecimientos con personal e instalaciones pertenecientes a los proveedores, con supervisión las 24 horas del día, siete días a 
la semana.

Nombre del solicitante

Fecha de nacimiento Género M F Número de seguro social 

Número de ID de MassHealth Número de teléfono

Nombre del establecimiento Fecha de admisión 

Dirección del establecimiento

¿Deberíamos comunicarnos con otra persona acerca de su solicitud? Sí No

Nombre del contacto

Número de teléfono del contacto Relación

Dirección del contacto

 Usted puede elegir un representante autorizado para ayudarle con algunas o todas las responsabilidades de solicitar o de obtener 
beneficios de salud. Usted puede hacer esto completando un Formulario de designación de representante autorizado de MassHealth 
(ARD). Para solicitar el formulario ARD, llame a información sobre la Exención ABI al 1-866-281-5602 (TTY: 1-800-596-1746 para 
personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla).

Al firmar esta solicitud, yo estoy declarando que

»»he permanecido y actualmente estoy en un centro de enfermería o en un hospital para enfermedades crónicas o de rehabilitación 
durante 90 días consecutivos o por más tiempo;
»»tengo un diagnóstico de lesión cerebral adquirida; y
»»sufrí una lesión cerebral a la edad de 22 años o mayor.



Firma del solicitante o del representante autorizado Fecha

Envíe su solicitud completada a: 
UMass ABI Waiver Unit
333 South Street
Shrewsbury, MA 01545

Cuando el personal de la Unidad de exenciones ABI haya recibido su solicitud, se comunicará con usted para iniciar el proceso 
de solicitud. 

ABI-A-RH (SP) (Rev. 01/17)