MassHealth
Commonwealth of Massachusetts
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Date received: 

Solicitud para la 
exención o reducción de 
la prima de MassHealth

Devuelva este formulario a:

MassHealth Customer Service, Attn: Premium Billing, P.O. Box 120049, Boston, MA 
02112

Para obtener una Exencion o Reduccion de la prima de MassHealth, por causa de 
alguna dificultad financiera, usted debe satisfacer una de las 
adversidades descrita mas abajo. Usted debe dar a MassHealth pruebas de su 
dificultad financiera. Las Exenciones por adversidad son válidas por 
seis meses. No se le facturará por primas durante el periodo de adversidad 
aprobado.

La fecha de inicio no puede sobrepasar tres meses antes de la fecha en que 
MassHealth reciba su solicitud de exención.

Si tiene alguna pregunta sobre este formulario o sobre un plan de pago de 
primas; o si necesita una nueva solicitud de exención por adversidad, 
por favor llame al Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-
800-497-4648 para personas con sordera parcial o total).

Información del solicitante

Apellido Nombre Inicial

Número de identificación de MassHealth (ID) Número de teléfono durante el día

Dirección 

Ciudad Estado Código postal (Zip)

Detalles sobre la adversidad económica

Por favor marque toda casilla a continuación que se relacione con la situación 
de adversidad económica extrema suya o de su 
familia.

 Estoy atrasado más de 30 días con mi renta o hipoteca; he recibido un aviso de 
desalojo o ejecución de hipoteca; o me encuentro sin 
hogar. Por favor envie como prueba una copia de cualquier aviso de su 
arrendatario, banco o compañía hipotecaria, o corte. 

 Tengo un aviso de corte de servicios de mi empresa de servicios públicos (gas, 
electricidad, combustible para calefacción, agua 
o teléfono); o uno o más de mis servicios públicos ha sido cortado; o una o más 
de mis compañías de servicio rehúsa proveer los 
servicios porque no puedo pagarlos. (Si usted tiene una factura alta de 
servicios o muy atrasada, pero usted está protegido contra el 
corte porque está discapacitado o porque es invierno, marque esta sección.) Por 
favor envie como prueba una copia de su aviso de 
corte de servicios o de su factura atrasada.

 Tengo facturas médicas y/o dentales altas. Estas facturas representan más del 
7.5% de mi ingreso anual bruto. Estas facturas 
pueden ser para mí o para alguna otra persona de mi familia inmediata (tal como 
un hijo o cónyuge). Estas facturas no pueden ser 
pagadas por parte de Health Safety Net o ningún otro seguro médico, incluyendo 
MassHealth. Por favor envie como prueba copias de 
estas facturas médicas.

 He tenido un aumento alto e inesperado en mis gastos durante los últimos seis 
meses. Por favor cuéntenos acerca de los gastos en la 
sección de Comentarios y envíe prueba de la cantidad.

HW (SP) (Rev. 10/09) pase 





Si su formulario de exención por causa de adversidad es aprobado y su cuenta 
tiene un balance vencido, MassHealth iniciará un 
plan de pago para usted en torno a la cantidad vencida a pagar. Usted recibirá 
una factura de prima por separado. Si usted no puede 
realizar los pagos de acuerdo con el plan de pago, perderá su exención por causa 
de adversidad.

Al final de los seis meses de la exención por causa de adversidad, usted puede 
solicitar otra exención por causa de adversidad si 
usted piensa que aún es elegible.

Comentarios

Si necesita más espacio, por favor añada una hoja por separado.

Certifico que he leído o se me ha leído la información en esta solicitud. 
Entiendo mis derechos y responsabilidades. Certifico 
además, bajo pena de perjurio, que a mi mejor entender la información en esta 
solicitud y en cualquiera de los documentos 
que se adhieran a la misma es correcta y completa.

Si usted está actuando en nombre de alguien para completar este formulario, 
usted debe estar activado en nuestro sistema 
computarizado como un Representante para la determinación del cumplimiento de 
requisitos de MassHealth [MassHealth 
Eligibility Representative (ERD)]. Si es que no, usted debe llenar un formulario 
ERD y devolverlo junto con esta solicitud. 

Su firma o la firma de su representante para la determinación del cumplimiento 
de requisitos en esta solicitud certifica que la 
información en este formulario es correcta y completa a su mejor entender.

X

Firma del solicitante Fecha

X

Firma de su representante para la determinación del cumplimiento de requisitos 
Fecha