Página 1 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Suplemento para atención a largo plazo For office use only Date received: Si está solicitando servicios de atención a largo plazo de MassHealth, por favor sírvase leer cuidadosamente la guía MassHealth y usted antes de completar este suplemento (formulario azul). Luego envíe este suplemento al Centro de inscripción de MassHealth indicado en la carta que vino con este suplemento. ¿Necesita servicios de atención a largo plazo en una institución tipo centro de enfermería? __ sí __ no Si contestó sí, debe responder todas las preguntas y completar todas las secciones de este suplemento, incluyendo la página 4. ¿Está solicitando para obtener servicios de atención a largo plazo en su hogar en base a la Exención para servicios de atención domiciliarios y comunitarios? __ sí __ no Si contestó sí, sólo debe completar los primeros cuatro bloques bajo “Datos sobre el solicitante/afiliado” de la página 1, la sección de “Transferencias de recursos” de la página 3 y la página 4. Por favor escriba claramente en letra de imprenta. Conteste todas las preguntas y complete todas las secciones. Si necesita más espacio para completar cualquier sección, por favor use una hoja separada (incluya su nombre y número de Seguro Social) y adjúntela a este suplemento. Datos sobre el solicitante/afiliado Apellido Nombre Inicial Número de Seguro Social ¿Tiene que pagar gastos de guardianía o tutela para un guardían asignado por un tribunal? __ sí __ no [GAR/SMN] Gastos de vivienda del cónyuge y de parientes que viven en la casa Su cónyuge que vive en casa quizás pueda retener parte de los ingresos que usted recibe. Complete la siguiente información sobre los gastos de vivienda actuales de su cónyuge. Si no tiene cónyuge, pase a la siguiente sección (Seguro de atención a largo plazo). Envíe prueba de los gastos actuales de manutención de su cónyuge. 1. ¿Cuánto paga su cónyuge cada mes por concepto de: Alquiler? $ ___ Hipoteca (capital e intereses)? $ ___ Seguro de propietario/inquilino? $ ___ Impuestos catastrales (por bienes raíces)? $ ___ Cuota de mantenimiento obligatoria de condominio o cooperativa? $ ___ Comida y alojamiento en un centro asistencial de vivienda? $ ___ 2. ¿Su cónyuge paga por calefacción? __ sí __ no 3. ¿Su cónyuge paga los servicios públicos (agua, luz, gas, etc.)? __ sí __ no 4. ¿Un hijo/a, padre, madre, hermano, y/o hermana vive(n) con su cónyuge? __ sí __ no Si contestó sí, complete esta sección. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Seguro de atención a largo plazo). Envíe prueba de los ingresos mensuales de ellos antes de deducciones. Quizá le autoricen una deducción para cubrir los gastos de mantenimiento de ellos. Estas personas tienen que ser parientes suyos o de su cónyuge; y uno de ustedes debe declararlos como dependientes en su declaración federal de impuestos. Nombre Número de Seguro Social Parentesco Fecha de nacimiento ___ / ___ / ___ Ingreso mensual antes de deducciones $ ___ Nombre Número de Seguro Social Parentesco Fecha de nacimiento ___ / ___ / ___ Ingreso mensual antes de deducciones $ ___ Página 2 comienza. Seguro de atención a largo plazo [LIN] ¿Usted o su cónyuge tiene seguro de atención a largo plazo? __ sí __ no Si contestó sí, complete esta sección. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Bienes raíces). Envíe una copia de la póliza. Nombre de la compañía/Número de la póliza Nombre del pólizahabiente Fecha en que entró en vigor ___ / ___ / ___ Cantidad de la prima $ ___ Nombre de la compañía/Número de la póliza Nombre del pólizahabiente Fecha en que entró en vigor ___ / ___ / ___ Cantidad de la prima $ ___ Bienes raíces [ATT] Las respuestas a las siguientes preguntas se utilizarán para determinar si: (1) sus bienes raíces se van a contar como un activo o bien; o (2) si se le debe colocar un embargo preventivo o gravamen a sus bienes raíces. Nota: Si los intereses de equidad sobre su lugar principal de residencia sobrepasan los $802,000, es posible que usted no sea elegible para recibir el pago por servicios de atención a largo plazo a menos que ciertas condiciones sean cumplidas. 1. ¿Usted o su cónyuge tiene derechos legítimos por su hogar, incluyendo una propiedad vitalicia? __ sí __ no Si contestó sí, complete la siguiente información y conteste las preguntas 2 a 4. Si contestó no, conteste la pregunta 4 solamente. Nombre y dirección de la persona o personas en los documentos de propiedad Descripción y dirección del bien raíz Tipo de propiedad (Marque uno.) __ Individual __ Inquilinato en común __ Inquilinato unido __ Propiedad vitalicia Valor normal de mercado $ ___ Nombre y dirección de la persona o personas en los documentos de propiedad Descripción y dirección del bien raíz Tipo de propiedad (Marque uno.) __ Individual __ Inquilinato en común __ Inquilinato unido __ Propiedad vitalicia Valor normal de mercado $ ___ 2. ¿Tiene usted cónyuge? __ sí __ no Nombre: ¿Esta persona vive en su casa? __ sí __ no un niño ciego, o con discapacidad total permanente? __ sí __ no Nombre: ¿Esta persona vive en su casa? __ sí __ no un niño menor de los 21 años de edad? __ sí __ no Nombre: Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___ ¿Esta persona vive en su casa? __ sí __ no un hermano o hermana que posea un interés legal sobre el domicilio y que haya vivido en el mismo por lo menos durante un año inmediatamente anterior a la fecha en que usted ingresara en la institución médica? __ sí __ no Nombre: ¿Esta persona vive en su casa? __ sí __ no un hijo o hija que ha vivido en el domicilio por al menos los últimos dos años antes de que usted ingresara en una institución médica y que el hijo o hija le dio atención que le permitió a usted vivir en casa? __ sí __ no Nombre: ¿Esta persona vive en su casa? __ sí __ no un pariente dependiente? __ sí __ no Nombre: Describa el parentesco y la naturaleza de la dependencia: ¿Esta persona vive en su casa? __ sí __ no 3. ¿Usted tiene la intención de regresar a su hogar? __ sí __ no 4. ¿Usted o su cónyuge posee o tiene un interés legal en otros bienes raíces que no figuran en la pregunta #1 en la parte superior? __ sí __ no Si contestó sí, por favor describa el bien e indique a continuación su dirección. Página 3 comienza. Declaración de impuestos [SUP] ¿Usted o su cónyuge hizo declaraciones federales de impuestos de los E.E.U.U. en los últimos dos años? (Marque una.) __ sí, ambos años __ sí, uno de estos años __ no, ningún año Si contestó sí, usted debe enviar copias de estas declaraciones. Si no tiene copias de una o más de estas declaraciones, debe enviar un Formulario 4506 debidamente completado y firmado. El Formulario 4506 se incluye como parte del Suplemento para atención a largo plazo, si usted necesita hacer uso de él. Transferencias de recursos (incluyen ingresos y bienes) [SUP] 1 ¿Usted, su cónyuge, o alguien a nombre suyo ha hecho un depósito a un centro residencial o de atención médica, como un centro asistencial de vivienda, una comunidad de retiro con atención médica continua, o a una comunidad de atención médica vitalicia? __ sí __ no Si contestó sí, dénos el nombre y la dirección del centro, la cantidad del depósito y conteste las siguientes preguntas; y, envíenos una copia del contrato que firmó con el centro y cualquier documento que tenga que ver con este depósito. Nombre del centro Dirección del centro Cantidad $ ___ a. ¿El centro todavía tiene en su poder el depósito? __ sí __ no b. ¿El centro devolvió el depósito? __ sí __ no Si contestó sí, dénos el nombre y la dirección de la persona que recibió el depósito devuelto por el centro. Nombre de la persona Dirección 2. En los 60 meses pasados: a. ¿Usted, su cónyuge o alguien a nombre suyo, hizo una transferencia de ingresos o del derecho a percibir ingresos? __ sí __ no b. ¿Usted, su cónyuge o alguien a nombre suyo, hizo una transferencia, cambió la propiedad, obsequió o vendió algún bien, incluyendo su hogar u otro bien raíz? __ sí __ no c. ¿Usted, su cónyuge o alguien a nombre suyo, cambio la escritura o la propiedad de cualquier bien raíz, incluyendo la creación de una propiedad de bienes raíces vitalicia, incluso si la propiedad vitalicia fue comprada en la residencia de otra persona? __ sí __ no d. Si usted compró una propiedad vitalicia en la casa de otra persona, ¿vivió usted ahí por lo menos un año después de haber comprado la propiedad vitalicia? __ sí __ no e. ¿Usted, su cónyuge o alguien a nombre suyo, agregó otro nombre a una escritura de algún bien de propiedad suya? __ sí __ no f. ¿Usted, su cónyuge o alguien a nombre suyo, recibió u otorgó a alguien una hipoteca, préstamo, o pagaré sobre cualquier propiedad u otro bien? __ sí __ no g.¿Compró o cambió de cualquier forma usted, su cónyuge, o alguna otra persona a su nombre, una anualidad? __ sí __ no 3. ¿En los 60 meses pasados, algún bien que estuvo a la disposición o fue de propiedad suya o de su cónyuge, ha sido transferido desde o hasta un fideicomiso? __ sí __ no Si usted respondió sí a cualquiera de las preguntas anteriores, tiene que completar lo siguiente, y enviarnos prueba de esta información. Descripción del bien/ingreso Fecha de transferencia ___ / ___ / ___ Transferido a quién Parentesco con usted o su cónyuge Cantidad de la transferencia $ ___ Descripción del bien/ingreso Fecha de transferencia ___ / ___ / ___ Transferido a quién Parentesco con usted o su cónyuge Cantidad de la transferencia $ ___ Descripción del bien/ingreso Fecha de transferencia ___ / ___ / ___ Transferido a quién Parentesco con usted o su cónyuge Cantidad de la transferencia $ ___ Usted debe leer la próxima página cuidadosamente y firmarla y fecharla. Página 4 comienza. Entiendo que en algunos casos, MassHealth puede poner un embargo preventivo o gravamen en cualquier propiedad de bienes raíces en la que yo tenga un interés legal. Si MassHealth aplica un embargo preventivo hacia mi propiedad y yo la vendo, es posible que yo tenga que usar dinero producto de la venta de la propiedad para pagarle a MassHealth los servicios médicos que reciba. Certifico, bajo pena de perjurio, que, a mi mejor entender, la información dada en este formulario es correcta y está completa. Entiendo que esta información se utilizará para determinar si puedo obtener o seguir recibiendo el pago de los servicios de atención a largo plazo de MassHealth. Entiendo también que tengo que dar constancia de la información dada en este formulario y reportar cualquier cambio que se suscite, dentro de los 10 días posteriores al cambio. Si al llenar el presente formulario usted actúa a nombre de otra persona, también deberá llenar y devolver, junto con el presente, el formulario MassHealth Designación de representante de elegibilidad. Su firma en este formulario en calidad de representante de elegibilidad, certifica que, a su mejor entender, la información contenida en este formulario es correcta y está completa. Firma del solicitante/afiliado o representante de elegibilidad Fecha Firma del cónyuge del solicitante/afiliado Fecha Si ya está recibiendo beneficios médicos y ahora necesita solicitar beneficios de atención médica de largo plazo, envíe su Suplemento de atención médica de largo plazo completo a MassHealth Enrollment Center P.O. Box 1231 Taunton, MA 02780 Si necesita completar este formulario como parte de su proceso de solicitud para MassHealth y para los beneficios de atención médica de largo plazo en una institución de atención médica de largo plazo, envíe este formulario a MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box 290794 Charlestown, MA 02129-0214 o entréguela en persona a MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit Schrafft’s Center 529 Main Street, Suite 1M Charlestown, MA 02129 LTC-SUPP (SP) (Rev. 01/13) Termina el documento.