Suplemento de discapacidad para adultos de MassHealth MassHealth Commonwealth of Massachusetts-EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector-Commonwealth Care For office use only Screener ID: Date received: Interpreter code: Referred by: Entry date: Instrucciones para completar el suplemento Usted ha indicado que tiene una discapacidad. Las normas para discapacidades exigen que la discapacidad haya durado por lo menos 12 meses o se espera que dure ese tiempo. El Servicio de evaluación de discapacidades de UMass (DES, por sus siglas en inglés) revisará su solicitud de discapacidad para MassHealth. Es muy importante que usted complete este Suplemento de discapacidad. Para obtener MassHealth en base a su discapacidad, usted debe darnos información sobre: • sus proveedores de servicios médicos y de salud mental. Los proveedores de servicios médicos y de salud mental pueden incluir médicos, sicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, fisioterapeutas, quiroprácticos, hospitales, centros de salud y clínicas de los cuales usted reciba o haya recibido tratamiento; y • usted: su historia laboral en los últimos 15 años, su nivel de estudios y sus actividades cotidianas. Al completar el Suplemento de discapacidad, usted nos dará esta información y así podremos tomar una decisión rápida. Sírvase leer las siguientes instrucciones antes de empezar. • Complete el suplemento lo mejor que pueda, con letra de imprenta, a máquina o a mano con letra clara. • Firme y escriba la fecha en el Formulario de autorización para divulgar información médica que utilice para cada uno de los proveedores de servicios médicos y de salud mental que haya enumerado en el suplemento. Después de haber completado el suplemento, envíelo a su Centro de inscripción de MassHealth. El suplemento será enviado al DES para revisión. El DES solicitará sus archivos médicos e información sobre su tratamiento a los proveedores que usted haya nombrado. Si usted tiene en su poder alguno de sus archivos médicos, por favor envíe una copia con este formulario. Si se llegara a necesitar más información o exámenes, un miembro del DES se comunicará con usted. Esto no es una solicitud para beneficios médicos. Si usted no ha llenado una solicitud, debe llenarla adicionalmente a este formulario. Si tiene preguntas sobre cómo hacer su solicitud, por favor llame al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas con sordera parcial o total). Su elegibilidad se determinará más rápidamente si todas las secciones del suplemento están completas. Si necesita ayuda para llenar este formulario, puede llamar a la Línea directa de ayuda de Umass/Servicio de evaluación de discapacidades (DES), al, 1-888-497-9890. Llene todas las secciones de este formulario. Si no lo hace, es posible que no podamas determinasr si usted está discapacitado. Información sobre usted Hombre Mujer Apellido Nombre Inicial Número de seguro social Dirección Número de departamento/suite Ciudad/pueblo Código postal Fecha de nacimiento Número telefónico de la casa Número de teléfono celular Número telefónico del trabajo/otro número Es posible que tengamos que hacerle una cita con el médico. ¿Cuáles son los horarios más convenientes para que usted vaya a una cita? Por favor marque todos los horarios que sean mejores para usted. Cualquier hora/día Lunes A.M. Martes A.M. Miércoles A.M. Jueves A.M. Viernes A.M. Lunes P.M. Martes P.M. Miércoles P.M. Jueves P.M. Viernes P.M. ¿Solicitó beneficios del Seguro Social o de SSI/SSDI? sí no Si respondió sí, ¿fue a ver a un médico para que le hiciera un examen? Nombre del médico: Fecha del examen: _____/_____/_____ MADS-A (SP) (Rev. 03/10) 1 Por favor pase a la siguiente página. Parte 1. Sus problemas de salud Enumere y describa todos sus problemas médicos y de salud mental. Si está recibiendo tratamiento para el problema, por favor díganos qué tipo de tratamiento. Liste sus problemas médicos y/o de salud mental. Describa los síntomas o el dolor relacionados con cada problema de salud. Fecha en que empezó el problema. Medicamentos/tratamiento MUESTRA Depresión Siempre estoy cansado/a. Me cuesta trabajo levantarme en las mañanas. Lloro mucho durante el día. No puedo controlar mi llanto. Abril 2007 Ninguno MUESTRA Dolor de espalda El dolor empieza en la parte baja de la espalda y me baja por la pierna. Junio 2002 Skelexin ¿Alguno de sus problemas de salud empezó debido a un accidente o lesión? sí no Si respondió sí, por favor explique brevemente: Parte 2. Información sobre todos sus proveedores de servicios médicos y de salud mental El año pasado, ¿recibió atención médica? sí no Si respondió sí, por favor enumere todos los proveedores de servicios médicos y de servicios de salud mental que le hayan dado tratamiento a cualquiera de sus problemas de salud desde que éstos empezaron. Los proveedores de servicios médicos y de salud mental pueden incluir médicos, sicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, fisioterapeutas, quiroprácticos, hospitales, centros de salud y clínicas que le dan tratamiento. Si le hace falta espacio, puede escribir en una hoja aparte. Si recibe tratamiento de un solo centro de servicios, escriba solamente ese centro. Nombre de los proveedores de servicios médicos y de salud mental Razón de la consulta ¿Fue esta consulta en el último año? sí no sí no sí no sí no sí no Por favor llene un Formulario de autorización para divulgar información médica por cada uno de los proveedores de servicios médicos y de salud mental de esta lista. Asegúrese de firmar y escribir la fecha en cada formulario. Estos formularios de autorización para divulgar información se encuentran al final de este paquete. Si necesita más copias del Formulario de autorización para divulgar información médica, llame al Centro de inscripción de MassHealth al 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para personas con sordera parcial o total) o descargue el formulario en www.mass.gov/masshealth. Parte 3. Su lugar de vivienda ¿En dónde vive? (Marque una respuesta.) Casa o departamento Casa grupal Instalaciones del estado Centro de enfermería Hospital de rehabilitación Sin hogar Otro (describa): 2 Por favor pase a la siguiente página. Parte 4. Lo que usted puede hacer ¿Es usted: diestro/derecho? zurdo/izquierdo? ¿Sus problemas médicos o de salud mental le dan dificultades para realizar cualquiera de las siguientes actividades? Si respondiósí, marque aquí Si respondió sí, por favor explique a continuación. MUESTRA Vestirse y bañarse El dolor en mi hombro no me deja levantar el brazo por encima de la cabeza. Por eso me cuesta trabajo ponerme la camisa o lavarme el cabello. MUESTRA Trabajo doméstico regular Cuando estoy deprimido/a, no me importa si mi casa no está limpia. Sentarse Estar de pie Caminar Agacharse Estirarse para alcanzar algo Levantar cosas Recordar Ver Oír Usar las manos Vestirse y bañarse Trabajo doméstico regular Escuchar música Mirar televisión Usar la computadora Leer Hablar por teléfono Salir de la casa Dar un paseo Ir de compras Ir al médico Visitar a familiares y amigos Ir a la escuela Manejar dinero/usar el cajero automático (ATM) Conducir un auto Tomar el bús, el tren o un taxi Hacer deporte Otro (describa) 3 Por favor pase a la siguiente página. Parte 5. Su idioma ¿Habla inglés? sí no limitado ¿Entiende inglés? sí no limitado ¿Lee inglés? sí no limitado ¿Escribe inglés? sí no limitado ¿Cuál es su primer idioma? ____________________________________________________ ¿Puede leer en suprimer idioma? sí no limitado ¿Puede escribiren suprimer idioma? sí no limitado Parte 6. Educación 1. Marque el grado escolar más alto que haya terminado. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 GED 13 14 15 16 17+ ¿En qué año terminó este grado? __________ ¿Dónde estudió?______________________ ¿Repitió algún grado? sí no ¿Estuvo en educación especial? sí no no está seguro ¿Terminó más de 12 años de escuela? sí no Si respondió sí, por favor escriba su grado y concentración (major): ______________________________ ¿Recibió alguna otra capacitación? sí no Si respondió sí, por favor llene las secciones a continuación. Tipo de capacitación Año ¿Terminó? ¿Certificación/Licencia? Oficios relacionados con la construcción sí no sí no Electrónica sí no sí no Cocina sí no sí no Mecánica automotriz sí no sí no Computadoras sí no sí no Peluquería sí no sí no Cosmetología sí no sí no Auxiliar de enfermería sí no sí no Secretariado sí no sí no Otro (describa) sí no sí no Parte 7. Su trabajo ¿Trabaja actualmente? sí no Si respondió no, ¿cuándo dejó de trabajar? Fecha: ___/___/___ ¿Alguna de sus condiciones físicas o de salud mental le causó problemas en el trabajo? sí no Si respondió sí, explique: 4 Por favor pase a la siguiente página. Parte 7. Su trabajo (continuación) Liste los trabajos que haya tenido en los últimos 15 años lo mejor que pueda. Si no sabe las fechas exactas, escriba la que se acerque más. Empiece con el trabajo que tiene ahora o con su último trabajo. Si necesita más espacio, puede usar una hoja adicional; también puede anexar su hoja de vida (resume) si la tiene. Aquí tiene una muestra: MUESTRA Nombre del puesto Fechas en que trabajó ahí Empacador Desde (Mes/Año): Marzo 2004 Hasta (Mes/Año): Mayo 2005 Tareas del puesto (Liste todo lo que tenía que hacer.): Ponía tres pelotas de golf en una caja pequeña. Empacaba 24 cajas pequeñas en un cartón. Sellaba el cartón con cinta para embalar. Ponía los cartones llenos en una plataforma. MUESTRA ¿Cuántas horas a la semana trabajaba? ¿Cuánto le pagaban por hora? Razón para dejar este trabajo: $9.00/hora Me mudé Nombre del puesto Fechas en que trabajó ahí Desde (Mes/Año): Hasta (Mes/Año): Tareas del puesto (Liste todo lo que tenía que hacer.): ¿Cuántas horas a la semana trabajaba? ¿Cuánto le pagaban por hora? Razón para dejar este trabajo: Nombre del puesto Fechas en que trabajó ahí Desde (Mes/Año): Hasta (Mes/Año): Tareas del puesto (Liste todo lo que tenía que hacer.): ¿Cuántas horas a la semana trabajaba? ¿Cuánto le pagaban por hora? Razón para dejar este trabajo: Nombre del puesto Fechas en que trabajó ahí Desde (Mes/Año): Hasta (Mes/Año): Tareas del puesto (Liste todo lo que tenía que hacer.): ¿Cuántas horas a la semana trabajaba? ¿Cuánto le pagaban por hora? Razón para dejar este trabajo: Marque cada una de las cosas que hace en su trabajo. Si no trabaja, marque las cosas que hizo en su último trabajo. Hacer trámites Usar la computadora Ensamblaje Manejar máquinas Archivar Servir a personas Contar y empacar Construcción Usar el teléfono Conducir auto o camión Mover cosas Limpiar Usar máquinas de oficina Usar caja registradora Manejar un montacargas Usar herramientas eléctricas Usar herramientas manuales Otro (por favor describa): ___________________ 5 Por favor pase a la siguiente página. Parte 7. Su trabajo (continuación) Encierre en un círculo el número de horas que hace cada actividad en su trabajo. Si no trabaja, encierre en un círculo el número de horas que hizo cada actividad en su último trabajo. Actividad Horas en un día Caminar o estar de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Estar sentado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Estirarse para alcanzar algo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Marque el peso que levanta o carga con más frecuencia: Menos de 10 lbs. 10 lbs. 20 lbs. 25 lbs. 50 lbs. 100 lbs. Más de 100 lbs. Marque el máximo peso que levanta: Menos de 10 lbs. 10 lbs. 20 lbs. 25 lbs. 50 lbs. 100 lbs. Más de 100 lbs. Parte 8. Sus comentarios Use este espacio para escribir cualquier información adicional acerca de por qué usted no puede trabajar. Parte 9. Su firma y sus derechos ESTA SECCIÓN DEBE COMPLETARSE. Usted tiene derecho a la privacidad. La información que contiene este formulario es confidencial. Se tomarán todas las precauciones posibles para resguardar sus derechos a la privacidad. Firma del solicitante/tutor/representante de elegibilidad: __________________________________________ Fecha: __________ Representante de elegibilidad Si este formulario está siendo completado por alguien con la autoridad legal para proceder a nombre del solicitante/afiliado (como el padre o cónyuge de un adulto con discapacidades, un representante de elegibilidad o un tutor legal), sírvase proporcionarnos la siguiente información. Firma de la persona que llenó este formulario: __________________ Escriba el nombre con letra de molde: _____________________ Autoridad de la persona que llenó este formulario a nombre del solicitante/afiliado: _____________________ Es posible que el DES le envíe copias de avisos al representante de elegibilidad. Esta área no autoriza la divulgación de archivos médicos. Usted puede escoger a un representante de elegibilidad para que le ayude con algunas o todas las responsabilidades de solicitar o recibir beneficios médicos. Usted puede hacer esto al llenar un Formulario MassHealth designación del representante para la determinación del cumplimiento de requisitos (ERD, por sus siglas en inglés). Si desea solicitar el formulario ERD, comuníquese con el Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas con sordera parcial o total). Ayuda con este formulario ¿Necesitó ayuda para llenar este formulario? sí no Si respondió sí, ¿por qué necesitó ayuda? ___________________________________ RECORDATORIO ¿Se acordó usted de: completar un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada uno de los proveedores de servicios médicos y de salud mental enumerados en la página 2? firmar todos los formularios de autorización para divulgar información médica? firmar el suplemento de discapacidad en la página 6? incluir un Formulario de designación del representante para la determinación del cumplimiento de requisitos (ERD) completado y firmado si es necesario? Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111