Suplemento de discapacidad para niños de MassHealth For office use only Screener ID: _____________________________ Date received: Interpreter code:__________________________ Referred by: _____________________________ Entry date: ______________________________ Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Instrucciones para completar el suplemento Usted ha indicado que su hijo tiene una discapacidad. Las normas para discapacidades exigen que la discapacidad haya durado por lo menos 12 meses o se espera que dure ese tiempo. El Servicio de evaluación de discapacidades de UMass (DES, por sus siglas en inglés) revisará la solicitud de discapacidad para MassHealth de su hijo. Es muy importante que usted complete este Suplemento de discapacidad. Para que su hijo pueda obtener MassHealth en base a su discapacidad, usted debe darnos información sobre: • los proveedores de servicios médicos y de salud mental de su hijo. Los proveedores de servicios médicos y de salud mental pueden incluir médicos, sicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, fisioterapeutas, quiroprácticos, hospitales, centros de salud y clínicas de los cuales el menor reciba o haya recibido tratamiento; y • las actividades cotidianas de su hijo y su perfil educacional. Al completar el Suplemento de discapacidad, usted nos dará esta información y así podremos tomar una decisión rápida. Sírvase leer las siguientes instrucciones antes de empezar. • Complete el suplemento lo mejor que pueda, con letra de imprenta, a máquina o a mano con letra clara. • Firme y escriba la fecha en el Formulario de autorización para divulgar información médica que utilice para cada uno de los proveedores de servicios médicos y de salud mental que haya enumerado en el suplemento. Después de haber completado el suplemento, envíelo a su Centro de inscripción de MassHealth. El suplemento será enviado al DES para revisión. El DES solicitará a los proveedores que usted haya nombrado los archivos médicos y de tratamiento de su hijo. Si usted tiene en su poder cualquiera de los siguientes documentos, sírvase enviar una copia de ellos con este formulario: archivos médicos de su hijo, Plan individualizado de servicios para la familia (IFSP, por sus siglas en inglés), Plan educativo individualizado (IEP, por sus siglas en inglés), pruebas o cualquier otro documento que describa las afecciones de su hijo. Si se llegara a necesitar más información o exámenes, un miembro del DES se comunicará con usted. Esto no es una solicitud de beneficios médicos. Si usted no ha llenado una solicitud para su hijo, debe llenarla adicionalmente a este formulario. Si tiene preguntas sobre cómo hacer la solicitud, por favor llame al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas con sordera parcial o total). La determinación de la elegibilidad de su hijo será más rápida si todas las secciones del suplemento están completas. Si necesita ayuda para llenar este formulario, puede llamar a la Línea directa de ayuda de UMass/Servicio de evaluación de discapacidades (DES), al 1-888-497- 9890. Llene todas las secciones de este formulario. Si no lo hace, es posible que no podamos determinar si su hijo está discapacitado. Información sobre su hijo Hombre Mujer Apellido Nombre Inicial Número de seguro social Dirección Número de departamento/suite Ciudad/pueblo Código postal Número telefónico de la casa Número del teléfono celular Fecha de nacimiento ¿Tiene su hijo una solicitud pendiente en el Seguro Social? sí no ¿Recibe su hijo Seguro Social? sí no ¿Recibe su hijo MassHealth? sí no Información sobre su familia Madre: Apellido Nombre Inicial Número telefónico durante el día Padre: Apellido Nombre Inicial Número telefónico durante el día ¿Su familia recibe actualmente MassHealth? sí no Si respondió sí, ¿bajo qué programa? MassHealth Seguridad de ingreso suplementario (SSI) Asistencia de transición para familias con niños dependientes (TAFDC) Otro (por favor especifique) ______ ¿El niño vive con ambos padres? sí no Si respondió no, ¿cuál de los padres no vive con el niño: madre padre ¿Cuál es la dirección? Dirección (incluya el número de departamento o suite) Ciudad/pueblo Estado Código postal MADS-C (SP) (Rev. 03/10) 1 Por favor pase a la siguiente página. Parte 1. Los problemas de salud de su hijo y lista de proveedores de servicios médicos Por favor describa la afección discapacitante de su hijo y cuándo empezó a ser un problema. ¿Su hijo está en un nivel de desarrollo (funcional) correspondiente con su edad? sí no Si respondió no, ¿cuál es la edad de su hijo en términos de desarrollo? ___________ ¿La discapacidad de su hijo es consecuencia de un accidente? sí no Si respondió sí, por favor explique brevemente: ¿Su hijo recibió atención médica el año pasado? sí no Si respondió sí, por favor incluya al médico de cabecera de su hijo y cualquier otro proveedor de servicios médicos y de salud mental que le hayan dado tratamiento al niño para cualquiera de sus problemas desde que éstos empezaron. Un proveedor de servicios médicos o de salud mental puede incluir un médico, sicólogo, terapeuta, trabajador social, fisioterapeuta, quiropráctico, hospital, centro de salud y clínica de los cuales su hijo recibió tratamiento. Si le hace falta espacio, puede escribir en una hoja aparte. Si recibe tratamiento de un solo centro de servicios, escriba solamente ese centro. Nombre de los proveedores de servicios médicos y de salud mental Número de teléfono Fecha de la consulta más reciente Por favor llene un Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth por cada uno de los proveedores de servicios médicos y de salud mental de esta lista. Asegúrese de firmar y escribir la fecha en cada formulario. Estos formularios de autorización para divulgar información médica se encuentran al final de este paquete. Si necesita más copias del Formulario para divulgar información médica de MassHealth, por favor llame al Centro de inscripción de MassHealth al 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para personas con sordera parcial o total) o descargue el formulario en www.mass.gov/masshealth. ¿Tiene su hijo una consulta programada dentro de los próximos 12 meses? sí no Si respondió sí, por favor complete lo siguiente. ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Por qué? Parte 2. La educación de su hijo y lista de otros proveedores de servicios ¿Está su hijo inscrito actualmente en un Programa de intervención temprana del Departamento de Salud Pública? sí no Si respondió sí, nombre del programa: ________________________________________ ¿Su hijo va a la escuela? sí no Si respondió sí, nombre de la escuela: _______________________________________ Si respondió no, ¿recibe su hijo servicios en el hogar a través del sistema escolar? sí no Si respondió sí, por favor explique: ¿Existe un Plan educativo individualizado (IEP) para su hijo? . sí no Si respondió sí, necesitamos una copia del IEP más reciente: incluido con este suplemento enviaré una copia. Completaré un Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth, para que MassHealth pueda solicitar una copia. 2 Por favor pase a la siguiente página. Parte 2. La educación de su hijo y lista de otros proveedores de servicios (cont.) Por favor identifique las instituciones que actualmente le proporcionan servicios a su hijo. Sírvase proporcionar el nombre de la persona de contacto y la dirección de la agencia. Nombre de la agencia Nombre y número de teléfono de la persona de contacto Dirección Departamento de servicios para niños y familias (Department of Child and Family Services) Nombre: Número de teléfono: Departamento de servicios para el desarrollo (Department of Developmental Services) Nombre: Número de teléfono: Departamento de Educación (Department of Education) Nombre: Número de teléfono: Departamento de Salud Mental (Department of Mental Health) Nombre: Número de teléfono: Departamento de Salud Pública (Department of Public Health) Nombre: Número de teléfono: Comisión de Massachusetts para los ciegos (Massachusetts Commision for the Blind) Nombre: Número de teléfono: Gestión de casos en la comunidad (Community Case Management) Nombre: Número de teléfono: Otra Nombre: Número de teléfono: Parte 3. Las actividades cotidianas de su hijo Movilidad e higiene en general: por favor indique el nivel de desempeño de su hijo marcando con un visto una de las columnas por cada actividad. Actividad Independiente Con ayuda No puede Caminar Gatear Sentarse Voltearse Bañarse Vestirse Vista, audición y habla: por favor indique el nivel de desempeño de su hijo. Actividad Buena Regular Baja Ninguna Vista Audición Habla Hacer sus necesidades: por favor indique el nivel de desempeño de su hijo. Función Sí No Otros (tal como catéter, colostomía) Control de la vejiga Control del intestino 3 Por favor pase a la siguiente página. Parte 3. Las actividades cotidianas de su hijo (cont.) Alimentación: por favor indique cómo se alimenta su hijo, cuántas veces al día y por cuánto tiempo. Función Número de veces que se alimenta por día Minutos que dura cada vez Alimentación oral Sonda de gastrostomía o yeyunostomía (marque una con un círculo) Sonda nasogástrica ¿Su hijo necesita una dieta o fórmula especial? sí no Si respondió sí, por favor explique: ¿Su hijo recibe nutrición parenteral (intravenosa)? sí no Si respondió sí, describa las soluciones y la frecuencia: Parte 4. El estado médico de su hijo Respiración: ¿Su hijo requiere de alguno de los siguientes aparatos auxiliares? Aparato auxiliar Sí No Pera de succión Frecuencia: Máquina de succión Frecuencia: Oxígeno Número de horas por día: Flujo (litros): Humidificación Número de horas por día: Flujo (litros): Fisioterapia para el pecho Número de veces al día: Cuidado de enfermería en casa: ¿Dispone su hijo de cuidado calificado de enfermería en casa? sí no Si respondió sí, ¿cuántas horas por semana?________ Por favor describa los cuidados:__________________________________ ¿Cómo se le proporcionan cuidados al niño? a través de una institución de atención en el hogar a través de un proveedor independiente de enfermeras Por favor indique el tipo de proveedor de servicios: enfermera registrada (RN) enfermera práctica autorizada (LPN) ayudante de cuidado de salud en el hogar ¿Existen otros servicios de enfermería que usted cree que podrían beneficiar a su hijo? sí no Si respondió sí, por favor describa: Terapias: ¿Dispone su hijo de cuidado calificado de enfermería en casa? sí no Si respondió sí, por favor indique el tipo, la ubicación y la agencia que proporciona los servicios. Tipo de terapia Número de visitas al hogar por semana Número de visitas a la escuela por semana Agencia proveedora Terapia del habla Fisioterapia Terapia respiratoria Terapia ocupacional Otra: __________ 4 Por favor pase a la siguiente página. Parte 4. El estado médico de su hijo (cont.) Medicamentos: por favor provea la siguiente información sobre todos los medicamentos que su hijo toma con regularidad. Medicamento Dosis Frecuencia Medicamento Dosis Frecuencia Equipamiento y materiales: por favor indique si su hijo necesita cualquiera de los siguientes artículos. Respirador Monitor de apnea Soporte para pararse Zapatos ortopédicos Generador Monitor cardiaco Bomba/poste de alimentación Plantillas Ambu (Respirador) Nebulizador Andador Cánulas de traqueotomía Máquina de succión Bomba de infusión I.V. Corset Sondas de gastrostomía Compresor de oxígeno Silla de ruedas Dispositivo ortopédico Bolsas/sondas de alimentación Tanques de oxígeno Cama de hospital Férulas Catéteres intravenosos Sondas nasogástricas Jeringas Fórmula Fluidos intravenosos Diálisis Otros (por favor liste): Parte 5. Otra información Por favor incluya cualquier otra información sobre el cuidado de su hijo que pudiera ser útil tomar en cuenta en la solicitud de MassHealth para su hijo. 5 Por favor pase a la siguiente página. Parte 6. Firma y derechos ESTA SECCIÓN DEBE COMPLETARSE. Su hijo tiene derecho a la privacidad. La información que contiene este formulario es confidencial. Se tomarán todas las precauciones posibles para resguardar sus derechos a la privacidad. Sección para los padres/tutor Entiendo que la información que contiene este suplemento será revisada por el personal de MassHealth y sus agentes con el propósito de determinar la elegibilidad de mi hijo para recibir beneficios médicos. Firma del padre o madre/ tutor: ________________________________________________ Fecha: _____________ Sección de información sobre el Representante de elegibilidad Usted puede escoger a un representante de elegibilidad para que le ayude con algunas o todas las responsabilidades de solicitar o recibir beneficios médicos para su hijo. Usted puede hacer esto al llenar un Formulario MassHealth designación del representante para la determinación del cumplimiento de requisitos (ERD, por sus siglas en inglés). Si desea solicitar el formulario ERD, comuníquese con el Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas con sordera parcial o total). Si este formulario está siendo completado por alguien que no es uno de los padres ni el tutor de su hijo, pero que cuenta con la autoridad legal para proceder a nombre del niño (tal como un representante de elegibilidad), usted debe llenar y enviar un formulario ERD y darnos la siguiente información. Firma de la persona que llenó este formulario: ______________________ Escriba el nombre con letra de molde: _________________ Autoridad de la persona que llenó este formulario a nombre del niño: __________________________________________________ Es posible que el DES le envíe copias de avisos al representante de elegibilidad. Esta área no autoriza la divulgación de archivos médicos. RECORDATORIO ¿Se acordó usted de: completar un formulario de autorización de divulgación de información médica para: • cada uno de los proveedores de servicios médicos enumerados en la página 2; • cada uno de los proveedores de servicios de salud mental enumerados en la página 2; y • el Plan educativo individualizado de su hijo (si no ha sido entregado con este suplemento y usted no puede enviarnos una copia); firmar todos los formularios de autorización para divulgar información médica; firmar el Suplemento de Discapacidad en la página 6; e incluir un Formulario de designación del representante para la determinación del cumplimiento de requisitos (ERD) completado y firmado si es necesario? Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Formulario de autorización para divulger información médica de MassHealth Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth es para obtener información médica de su proveedor de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad. Por favor lea las instrucciones con atención antes de completar el formulario. Si deja secciones en blanco en este formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth no podremos determinar si se trata o no de una discapacidad. Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth si usted no completa los formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos. 1. Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud, clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad. 2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma. 3. Solamente puede haber una firma en cada línea. 4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor. SECCIÓN I Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la Sección III referente a con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (Poravor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado) (DES) de MassHealth. SECCIÓN II Escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con el Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth. Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: ( ) SECCIÓN III El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II puede divulgar la siguiente información al Servicio de Evaluación de Discapacidades (DES) de MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth. Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización, atención ambulatoria a causa de afecciones, entre otros: ? problemas psicológicos/psiquiátricos ? SIDA/VIH ? efecto de los problemas sobre las actividades cotidianas y la capacidad para trabajar ? uso indebido de alcohol y drogas ? otra (describa): Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca de su situación de SIDA/VIH. Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de ser vicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas. MADS-MR (SP) (Rev. 05/10) (continúa al dorso) SECCIÓN IV Cualquier información médica que el proveedor de servicios de salud divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth seguirá siendo amparada por las leyes federales de confidencialidad. Esta autorización para divulgar información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de esa fecha. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II. Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar ninguna información que le haya divulgado al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth cuando tenía autorización para hacerlo. También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos para que le divulgue información médica al Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth, el Servicio de Evaluación de Discapacidades de MassHealth no podrá hacer una determinación de discapacidad y se tomará la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth sin tener en cuenta la discapacidad alegada. SECCIÓN V Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta: Teléfono: ( ) Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad/población: Estado: Código Zip: Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (como por ejemplo padre/madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente información: Firma de la persona que está completando este formulario: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado: Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante o afiliado. MassHealth le enviará una copia de este Formulario de autorización para divulgar Iinformación médica para que la conserve en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica en cualquier momento por carta enviada a MassHealth a la siguiente dirección. MassHealth Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111