MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Solicitud de beneficios médicos Página de instrucciones Por favor lea estas instrucciones antes de llenar la solicitud. Estimado solicitante: Esta es su solicitud para MassHealth, el Plan de seguridad médica para niños (CMSP, por sus siglas en inglés), Healthy Start y Health Safety Net*. (* La información que usted proporcione en esta solicitud será utilizará para determinar si la condición de bajo nivel de ingresos del paciente califica para que los pagos para proveedores provengan del Health Safety Net.) MassHealth proporciona cobertura de atención médica y ayuda a hacer los pagos de las primas del seguro de salud para familias, niños e individuos. El tipo de cobertura que usted reciba dependerá del tamaño de su familia, sus ingresos y otras circunstancias. Una vez que su solicitud haya sido llenada y revisada, MassHealth le dará la cobertura más completa para la cual usted califique. Esta solicitud también se usa para solicitar Commonwealth Care. Commonwealth Care es un programa administrado por la Autoridad del conector del seguro médico del Commonwealth (el “Conector de salud”) para ciertos adultos quienes no son elegibles para MassHealth. Commonwealth Care ayuda a pagar las primas de seguro médico para planes de salud que son aprobados por el Conector de salud. Para mayor información, vea las páginas 3 y 21 en el Folleto para afiliados de MassHealth. Esta solicitud es para las personas que viven en Massachusetts, que no se encuentran viviendo en un centro de enfermería ni estén a punto de ingresar en uno; y, que tengan menos de 65 años de edad. Esta solicitud puede ser utilizada además por personas de cualquier edad que sean padres de personas menores de 19 años, o personas que sean adultas que vivan con familiares menores de 19 años y sean responsables de su cuidado cuando ninguno de los padres viva con ellos, o personas que estén discapacitadas y trabajen 40 horas o más por mes o se encuentran actualmente trabajando y han trabajado al menos 240 horas en los seis meses inmediatamente anteriores al mes de la solicitud de MassHealth. Si esta solicitud no es adecuada para usted, llame al Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar). Por favor liste sólo un grupo familiar en una solicitud. Un grupo familiar puede estar compuesto por los padres, padrastros o padres adoptivos de cualquier edad y sus hijos menores de 19 años que vivan con ellos. Si ninguno de los padres vive en la casa, el grupo familiar puede estar compuesto por hermanos menores de 19 años, o por niños menores de 19 años y un adulto con parentesco por consanguineidad, adopción o matrimonio, o el cónyuge o ex cónyuge de uno de dichos parientes quienes vivan todos juntos. El grupo familiar también puede consistir en un individuo o una pareja casada que vivan juntos sin hijos menores de 19 años. Si más de un grupo familiar vive en su casa, cada grupo familiar debe completar una solicitud por separado. MassHealth enviará todos los avisos de elegibilidad a la persona que sea su “jefe de familia” y, si lo hay, a su representante de elegibilidad. Por favor lea detenidamente el Folleto para afiliados de MassHealth adjunto antes de completar la solicitud. Conserve el folleto. Contiene respuestas a preguntas que puedan surgirle más tarde. Al completar la solicitud, asegúrese de: Contestar todas las preguntas, y completar todas las secciones y cualquier suplemento que le corresponda a usted y a su familia. Firmar la solicitud y fecharla. La solicitud la tienen que firmar: el jefe de familia, todos los solicitantes que hayan cumplido los 18 años de edad, y todos los padres, cualquiera que sea su edad, que tengan hijos que vivan con ellos. Enviar comprobantes de todos sus ingresos, tales como copia de un talonario de pago recientes. (Usted no tiene que enviar prueba de ingresos de Seguro Social o de SSI.) Enviar comprobantes de su estado de VIH positivo, solamente si usted desea saber si es elegible para MassHealth por ser VIH positivo. Enviar comprobantes de ciudadanía/nacionalidad estadounidense y comprobantes de identidad, como pasaportes estadounidenses o papeles de naturalización estadounidense. También puede probar su ciudadanía de los E.E.U.U. con una partida de nacimiento o registro de nacimiento hospitalario en los E.E.U.U. También puede probar su identidad con una licencia de conducir o alguna otra forma de tarjeta de identificación emitida por el gobierno, o con una tarjeta de identificación escolar. Es posible que podamos comprobar su identidad por medio de los expedientes del Registro de vehículos motorizados de Massachusetts si posee una licencia de conducir o una tarjeta de identificación de Massachusetts. Una vez que le dé a MassHealth una prueba de su ciudadanía/nacionalidad estadounidense e identidad, ya no tendrá que volver a hacerlo. Debe presentar una prueba de identidad para todos los familiares que estén presentando una solicitud. Las personas de la tercera edad y discapacitadas que tengan o puedan recibir Medicare o Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) o personas discapacitadas que reciben Discapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) no tienen que dar comprobantes de ciudadanía/nacionalidad estadounidense ni de su identidad. Un niño nacido de una madre quien se encontraba recibiendo MassHealth a la fecha del nacimiento del niño no tiene que dar prueba de condición de ciudadanía/nacionalidad de los E.E.U.U. ni de identidad. (Vea las páginas 28-29 en el Folleto para afiliados de MassHealth para obtener información completa sobre comprobantes aceptables.) Enviar una copia de ambos lados de todas las tarjetas de inmigración (o de otros documentos que indiquen la condición inmigratoria) de cada miembro de la familia que no sea ciudadano/nacional de E.E.U.U. y que esté solicitando la cobertura de MassHealth o Commonwealth Care, excepto si lo que se solicita son los beneficios de MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net. (Consulte el Suplemento C.) Debe darnos su número de seguro social (SSN) o prueba de que ha solicitado un SSN para cada familiar que esté solicitando MassHealth o Commonwealth Care. Sin embargo, no necesita darnos un SSN o prueba de que ha solicitado un SSN para obtener MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net. Una vez completada la solicitud, fírmela y ponga la fecha. Envíela junto con todos los demás documentos necesarios a: MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box 290794 Charlestown, MA 02129-0214 Mantendremos la confidencialidad de la información que usted nos proporcione, como es requerido por las lesí federales y estatales. Si desea que compartamos la información sobre su elegibilidad para MassHealth (incluyendo copias de las notificaciones que le enviemos), con alguna persona que no sea su representante de elegibilidad, si tiene tal representante, por favor llame a MassHealth para recibir el Formulario autorización para compartir información de MassHealth. Cuando complete esta solicitud, por favor recuerde lo siguiente. Asegúrese de llenar correcta y completamente toda la solicitud. Si necesitamos comunicarnos con usted para obtener más información porque no entendemos lo que usted escribió en la solicitud, nos llevará más tiempo decidir si usted es o no elegible para beneficios de salud. En las páginas 2 a 4 de la solicitud, en las secciones “Ingresos laborales”, “Ingresos no laborales” y “Estudiante universitario”, asegúrese que cada miembro de familia que tiene ingresos y/o tiene 19 años de edad o más complete cada una de estas secciones correctamente. Cuando llene la sección “Seguro médico” de las páginas 4 y 5, por favor recuerde que: la parte A corresponde al seguro médico que usted tiene actualmente y la parte B corresponde al seguro médico para el cual usted podría ser elegible; y usted no será elegible para Commonwealth Care si tiene o puede obtener seguro de parte de un programa gubernamental de seguro incluyendo, pero sin limitarse a: -Medicare; -TRICARE (dependientes de personal militar); -Medical Security Program (por medio de la División de asistencia de desempleo); o -seguro médico estudiantil por parte de una institución escolar de Massachusetts. Verifique que su respuesta a todas las preguntas de la sección “Lesión, enfermedad, discapacidad o acomodación” de la página 6 sea “sí” o “no”. No deje ninguna respuesta en blanco. Si usted responde “sí” a la pregunta de la página 6 de la solicitud en la sección “Padre o madre ausente,” entonces usted debe llenar el Suplemento B según las instrucciones para el Suplemento B. Si el otro padre vive en la misma vivienda que el niño, pero no desea solicitar MassHealth, asegúrese de anotar a ese padre en la página 1 de la solicitud, en la sección “Otros miembros de la familia”. Si tiene preguntas sobre esta solicitud o sobre la información que debe enviar, por favor llame al Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar). Cuando recibamos su solicitud completa, firmada y fechada, la revisaremos. Si necesitamos más información, le escribiremos o llamaremos. Una vez que recibamos toda la información necesaria, tomaremos una decisión sobre su elegibilidad. Usted recibirá una notificación por escrito que le comunicará esta decisión. Si se determina que usted es elegible para MassHealth, muéstrele d e inmediato este aviso a cualquier proveedor de cuidado médico si usted ya pagó por servicios que habrían estado cubiertos por MassHealth durante su período de elegibilidad. Si el proveedor de cuidado médico determina que MassHealth pagará por estos servicios, el proveedor le devolverá el dinero que usted pagó. Para empezar a llenar esta solicitud, por favor pase a la página 1 de esta solicitud. Recuerde que debe leer, firmar y poner la fecha en la página 7 después de haber completado la solicitud. Página 1 comienza. Solicitud de beneficios médicos Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Esta es una solicitud para MassHealth, el Plan de seguridad médica para niños (CMSP), Healthy Start, Commonwealth Care y Health Safety Net. No necesita ser ciudadano/nacional estadounidense para obtener estos beneficios. Por favor imprima claramente. Por favor conteste todas las preguntas, y complete todas las secciones y cualquier suplemento que le correspondan a usted y a su familia. Si necesita más espacio para completar cualquier sección de este formulario, por favor use una hoja adicional de papel (incluya su nombre y número de Seguro Social), y adjúntela a este formulario. Jefe de familia [HOH] 1. Apellido Nombre Inicial Dirección Ciudad Estado Código Zip Dirección postal (si es diferente de la dirección anterior o si vive en un refugio) __ sin hogar Ciudad Estado Código Zip ¿Es esta persona solicitante sí no Si la respuesta es sí, ¿es esta persona ciudadana/nacional de los E.E.U.U.? __ sí __ no Número de Seguro Social (Requerido, si se ha emitido uno y si esta persona está solicitando para MassHealth, o Commonwealth Care, excepto para MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net.) Fecha de nacimiento Género __ H __ M Idioma que prefiere hablar Idioma que prefiere escribir Números de teléfono Casa Celular Trabajo Raza (opcional) Origen étnico (opcional) E-mail Otros miembros de la familia Enumere a todos los demás miembros de su grupo familiar. No repita la información del jefe de la familia en esta sección. Vea la página de instrucciones para obtener información sobre la descripción de un grupo familiar. 2. Apellido Nombre Inicial ¿Es esta persona solicitante sí no Si la respuesta es sí, ¿es esta persona ciudadana/nacional de los E.E.U.U.? __ sí __ no Número de Seguro Social (Requerido, si se ha emitido uno y si esta persona está solicitando para MassHealth, o Commonwealth Care, excepto para MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net.) Fecha de nacimiento Género __ H __ M Idioma que prefiere hablar Idioma que prefiere escribir Raza (opcional) Origen étnico (opcional) Parentesco con el jefe de familia 3. Apellido Nombre Inicial ¿Es esta persona solicitante sí no Si la respuesta es sí, ¿es esta persona ciudadana/nacional de los E.E.U.U.? __ sí __ no Número de Seguro Social (Requerido, si se ha emitido uno y si esta persona está solicitando para MassHealth, o Commonwealth Care, excepto para MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net.) Fecha de nacimiento Género __ H __ M Idioma que prefiere hablar Idioma que prefiere escribir Raza (opcional) Origen étnico (opcional) Parentesco con el jefe de familia 4. Apellido Nombre Inicial ¿Es esta persona solicitante sí no Si la respuesta es sí, ¿es esta persona ciudadana/nacional de los E.E.U.U.? __ sí __ no Número de Seguro Social (Requerido, si se ha emitido uno y si esta persona está solicitando para MassHealth, o Commonwealth Care, excepto para MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net.) Fecha de nacimiento Género __ H __ M Idioma que prefiere hablar Idioma que prefiere escribir Raza (opcional) Origen étnico (opcional) Parentesco con el jefe de familia Embarazo ¿Está usted o alguna persona en la familia embarazada? __ sí __ no Nombre ¿Usted o esta persona está embarazada con: __ ¿1 bebé? __ ¿gemelos? __ ¿trillizos? Si son más, ¿cuántos? Fecha del parto Página 2 comienza. Residencia (Usted debe completar esta sección.) [MAR] ¿Está usted y todas las personas de su casa solicitando beneficios viviendo en Massachusetts con la intención de quedarse? __ sí __ no Si dijo que no, enumere los nombres de las personas de su casa (incluyéndolo a usted)* que están solicitando y que no son residentes de Massachusetts y pretenden irse: *No incluya a bebés nacidos en Massachusetts que no han dejado el estado. Instrucciones generales para llenar las secciones: Ingresos laborales, Ingresos no laborales, Y Estudiante universitario Cada miembro de la familia que tiene ingresos y/o tiene 19 años de edad o más debe llenar todas las secciones en esta página hasta la página 4. Ingresos laborales (Usted debe completar esta sección.) [EIN] 1. Nombre ¿Está esta persona trabajando actualmente o posee un empleo por temporada? (Usted debe contestar esta pregunta.) __ sí __ no Si contestó sí, complete la sección Información del empleador a continuación. Si contestó no, responda las siguientes dos preguntas a continuación. No tiene que llenar la sección “Información del empleador” a continuación. ¿Ha trabajado esta persona en los 12 meses anteriores a la fecha de solicitud? __ sí __ no Si contestó sí, ¿cuánto ganó esta persona, antes de impuestos y deducciones en los últimos 12 meses? Nota: Si contestó “sí” a esta pregunta, usted DEBE ingresar una cantidad en dólares en esta línea. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Ingresos no laborales).Información del empleador Nombre del empleador Dirección y número de teléfono del empleador Tipo de empleo (Marque todos los que correspondan.) __ tiempo completo __ por día __ tiempo parcial __ por temporada salario anual: __ por cuenta propia __ taller supervisado salario anual: Número de horas por semana Pago semanal antes de deducciones Fecha en que comenzó a recibir este pago ¿Se le ofrece seguro médico que cubra visitas al médico y hospitalizaciones? (Responda sí aún si no puede obtenerlo ahora, si escoge no inscribirse, o si dejó de utilizar el seguro disponible.) __ sí __ no Si contestó no a la pregunta anterior, ¿se le ofreció seguro médico en los últimos seis meses? __ sí __ no Envíe prueba de sus ingresos, como por ejemplo, una fotocopia de un talonario de pago recientes. Si trabaja por cuenta propia, vea el Folleto para afiliados de MassHealth para encontrar información sobre la prueba requerida. 2. Nombre ¿Está esta persona trabajando actualmente o posee un empleo por temporada? (Usted debe contestar esta pregunta.) __ sí __ no Si contestó sí, complete la sección Información del empleador a continuación. Si contestó no, responda las siguientes dos preguntas a continuación. No tiene que llenar la sección “Información del empleador” a continuación. ¿Ha trabajado esta persona en los 12 meses anteriores a la fecha de solicitud? __ sí __ no Si contestó sí, ¿cuánto ganó esta persona, antes de impuestos y deducciones en los últimos 12 meses? Nota: Si contestó “sí” a esta pregunta, usted DEBE ingresar una cantidad en dólares en esta línea. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Ingresos no laborales).Información del empleador Nombre del empleador Dirección y número de teléfono del empleador Tipo de empleo (Marque todos los que correspondan.) __ tiempo completo __ por día __ tiempo parcial __ por temporada salario anual: __ por cuenta propia __ taller supervisado salario anual: Número de horas por semana Pago semanal antes de deducciones Fecha en que comenzó a recibir este pago ¿Se le ofrece seguro médico que cubra visitas al médico y hospitalizaciones? (Responda sí aún si no puede obtenerlo ahora, si escoge no inscribirse, o si dejó de utilizar el seguro disponible.) __ sí __ no Si contestó no a la pregunta anterior, ¿se le ofreció seguro médico en los últimos seis meses? __ sí __ no Envíe prueba de sus ingresos, como por ejemplo, una fotocopia de un talonario de pago recientes. Si trabaja por cuenta propia, vea el Folleto para afiliados de MassHealth para encontrar información sobre la prueba requerida. Página 3 comienza. Ingresos no laborales (Usted debe completar esta sección.) Ingresos por alquileres [REN] ¿Usted o algún miembro de la familia recibe ingresos por alquileres? (Usted debe contestar esta pregunta) __ sí __ no Si contestó sí, debe ingresar la cantidad mensual de ingresos por alquileres (antes de impuestos y deducciones) en esta línea. Nombre de la persona que recibe ingresos por alquileres Si contestó no, pase a la siguiente sección (Beneficios de desempleo). Envíe prueba de los ingresos por alquileres. Beneficios de desempleo [UIN] ¿Se encuentra usted o algún miembro de su familia recibiendo un cheque de desempleo? (Usted debe contestar esta pregunta) __ sí __ no Si contestó sí, complete esta sección y conteste todas las preguntas. Envíe prueba de beneficios de desempleo. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Otros ingresos no laborales). Nombre de la persona que recibe beneficios por desempleo ¿Es este cheque del Commonwealth de Massachusetts? __ sí __ no Si contestó sí, en los últimos 12 meses antes de que dicha persona se vuelva desempleada; ¿trabajó esta persona para un empleador en Massachusetts? (No incluya empleadores federales, tales como el Servicio postal de E.E.U.U.) __ sí __ no Ingrese la cantidad mensual de beneficios de desempleo (antes de impuestos y deducciones). Nombre de la persona que recibe beneficios por desempleo ¿Es este cheque del Commonwealth de Massachusetts? __ sí __ no Si contestó sí, en los últimos 12 meses antes de que dicha persona se vuelva desempleada; ¿trabajó esta persona para un empleador en Massachusetts? (No incluya empleadores federales, tales como el Servicio postal de E.E.U.U.) __ sí __ noIngrese la cantidad mensual de beneficios de desempleo (antes de impuestos y deducciones). Otros ingresos no laborales [UIN] ¿Percibe usted o algún miembro de la familia otros ingresos? (Usted debe contestar esta pregunta) __ sí __ no Si contestó sí, complete esta sección. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Estudiante universitario). Por favor describa la fuente de los ingresos (de dónde provienen) de cada miembro de la familia. Si alguien tiene más de una fuente de ingresos, indíquelas en líneas separadas. Envíe prueba. Entre otros ingresos se cuentan: (Usted no tiene que mandar prueba de ingresos de Seguro Social o de SSI.) pensión alimenticia dividendos o intereses Seguro Social beneficios para veteranos (federal, estatal, o de la ciudad) anualidades pensiones SSI indemnización por enfermedades y accidentes de trabajo manutención infantil jubilación/retiro fideicomisos otro (Por favor descríbalos a continuación.) Nombre Tipo de ingreso (todos los que correspondan de la lista de arriba) Fuente (de dónde proviene el ingreso) Cantidad mensual antes de impuestos Nombre Tipo de ingreso (todos los que correspondan de la lista de arriba) Fuente (de dónde proviene el ingreso) Cantidad mensual antes de impuestos Nombre Tipo de ingreso (todos los que correspondan de la lista de arriba) Fuente (de dónde proviene el ingreso) Cantidad mensual antes de impuestos Página 4 comienza. Estudiante universitario (Usted debe completar esta sección.) [STU] ¿Es usted o algún miembro de la familia un estudiante universitario? (Usted debe contestar esta pregunta) __ sí __ no Si contestó sí, complete esta sección y conteste todas las preguntas. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Seguro médico que tiene actualmente y seguro médico subsidiado para el cual usted podría ser elegible). 1. Nombre del estudiante universitario ¿Es esta persona elegible para recibir seguro médico de la universidad? __ sí __ no ¿Es esta persona un estudiante universitario en una institución en Massachusetts; y que tiene un horario de al menos 75% a tiempo completo? (Nota: si usted no está seguro de que esta persona tenga un horario de al menos 75% a tiempo completo, contacte a la institución para que le informen si el número de créditos que el estudiante se encuentre tomando requerirían que el estudiante se afilie al seguro médico ofrecido por la institución a los estudiantes.) __ sí __ no Si contestó sí, ¿está el estudiante planeando en conseguir cobertura del seguro médico de la institución, pero se encuentra esperando a que la cobertura se inicie? __ sí __ no Si contestó sí, ¿cuál es la fecha en la cual la cobertura del seguro de la institución comienza? 2. Nombre del estudiante universitario ¿Es esta persona elegible para recibir seguro médico de la universidad? __ sí __ no ¿Es esta persona un estudiante universitario en una institución en Massachusetts; y que tiene un horario de al menos 75% a tiempo completo? (Nota: si usted no está seguro de que esta persona tenga un horario de al menos 75% a tiempo completo, contacte a la institución para que le informen si el número de créditos que el estudiante se encuentre tomando requerirían que el estudiante se afilie al seguro médico ofrecido por la institución a los estudiantes.) __ sí __ no Si contestó sí, ¿está el estudiante planeando en conseguir cobertura del seguro médico de la institución, pero se encuentra esperando a que la cobertura se inicie? __ sí __ no Si contestó sí, ¿cuál es la fecha en la cual la cobertura del seguro de la institución comienza? Seguro médico que tiene actualmente y seguro médico subsidiado para el cual usted podría ser elegible [HIN] Aún si usted o cualquier miembro de su familia tengan otro seguro médico, MassHealth podría ayudarlo a pagar sus primas. El seguro médico puede provenir de un empleador, un padre o madre ausente, un sindicato, una escuela, Medicare; o seguro suplementario de Medicare, como Medex. Todos los solicitantes deben llenar la sección de seguro médico. No incluya MassHealth o cualquier otro seguro médico al cual usted se inscribió por medio de Commonwealth Care cuando conteste las preguntas a continuación. ¿Usted o algún miembro de su familia recibe beneficios de Medicare? __ sí __ no Si contestó sí, nombre(s) Número(s) de reclamo ¿Usted o algún miembro de su familia tiene otro seguro médico que no sea Medicare? __ sí __ no Si contestó sí, complete la Parte A y la Parte B a la siguiente página. Si contestó no, complete la Parte B a la siguiente página. Parte A: Seguro médico que usted tie ne actualmente 1. Nombre del pólizahabiente Fecha de nacimiento Número de Seguro Social (Dato obligatorio, si es posible conseguirlo y si uno ha sido emitido, ya sea que esta persona sea solicitante o no.) Nombre de la compañía aseguradora Tipo de póliza (Marque uno.) __ individual __ pareja (dos adultos) __ doble (un adulto, un menor) __ familiar Fecha de inicio de la póliza Número de la pólizaNúmero de grupo (si se sabe) Nombre del empleador o sindicato Contribución del pólizahabiente a los costos de la prima (Complete uno.) por semana por trimestre por mes Tipo de seguro (Marque uno.) __ Empleador o subsidiado por el sindicato (el empleador o el sindicato paga parte o todo el costo del seguro) __ TRICARE __ Otro subsidio federal y/o estatal (gobierno paga parte o todo el costo del seguro) __ Seguro médico estudiantil por parte de la escuela __ No subsidiado, como empleado por cuenta propia o COBRA (el asegurado paga el costo total del seguro) __ Medical Security Program Nombres de los miembros de la familia cubiertos por el seguro Cobertura del seguro (Marque todo lo que aplica.) __ visitas al médico y hospitalizaciones __ solo para catástrofe __ solo para visión __ solo para farmacia __ solo para dental Si usted tiene seguro de atención a largo plazo, envíe una copia de la póliza. Página 5 comienza. 2. Nombre del pólizahabiente Fecha de nacimiento Número de Seguro Social (Dato obligatorio, si es posible conseguirlo y si uno ha sido emitido, ya sea que esta persona sea solicitante o no.) Nombre de la compañía aseguradora Tipo de póliza (Marque uno.) __ individual __ pareja (dos adultos) __ doble (un adulto, un menor) __ familiar Fecha de inicio de la póliza Número de la pólizaNúmero de grupo (si se sabe) Nombre del empleador o sindicato Contribución del pólizahabiente a los costos de la prima (Complete uno.) por semana por trimestre por mes Tipo de seguro (Marque uno.) __ Empleador o subsidiado por el sindicato (el empleador o el sindicato paga parte o todo el costo del seguro) __ TRICARE __ Otro subsidio federal y/o estatal (gobierno paga parte o todo el costo del seguro) __ Seguro médico estudiantil por parte de la escuela __ No subsidiado, como empleado por cuenta propia o COBRA (el asegurado paga el costo total del seguro) __ Medical Security Program Nombres de los miembros de la familia cubiertos por el seguro Cobertura del seguro (Marque todo lo que aplica.) __ visitas al médico y hospitalizaciones __ solo para catástrofe __ solo para visión __ solo para farmacia __ solo para dental Si usted tiene seguro de atención a largo plazo, envíe una copia de la póliza. Parte B: Seguro médico subsidiado para el cual usted podría ser elegible [SIA] ¿Es usted o algún miembro de su familia parte de alguno de los servicios uniformados? __ sí __ no Si contestó sí, complete la sección a continuación. (Los servicios uniformados son el Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, Public Health Services, National Oceanic and Atmospheric Administration, y la National Guard o Reserves.) 1. Nombre ¿Servicio activo? __ sí __ no ¿Jubilado? __ sí __ no ¿Reservas? __ sí __ no ¿Medalla de honor? __ sí __ no 2. Nombre ¿Servicio activo? __ sí __ no ¿Jubilado? __ sí __ no ¿Reservas? __ sí __ no ¿Medalla de honor? __ sí __ no ¿Ha servido en el ejército de los E.E.U.U. o puede ser considerado un dependiente de alguien que ha servido en el ejército de los E.E.U.U.? __ Sí, he servido. Nombre: __ Sí, soy dependiente de alguien que ha servido. Nombre: __ No, no soy un veterano ni un dependiente. Indígena norteamericano/Nativo de Alaska [NAT] Es posible que algunos indígenas americanos y nativos de Alaska no deban pagar las primas y copagos de MassHealth. ¿Es usted o algún miembro de su hogar solicitante un indígena americano o nativo de Alaska de reconocimiento federal que sea elegible para recibir o hayan recibido servicios de un proveedor indígena de atención médica o de uno no indígena por medio de una derivación de un proveedor indígena de atención médica? __ sí __ no Si contestó sí, nombre(s): Página 6 comienza. Instrucciones generales para llenar las secciones: Lesión, enfermedad, discapacidad o acomodación, Padre o madre ausente, y Condición de ciudadanía/nacionalidad de los E.E.U.U. y condición inmigratoria a continuación La sección de VIH es opcional. Usted debe contestar todas las preguntas en cada una de las tres secciones posteriores a la sección de VIH. Información sobre el VIH (opcional) [HIV] MassHealth puede ofrecer, a personas que son VIH positivo, beneficios para los cuales no calificarían de ninguna otra manera. ¿Usted o algún miembro de la familia que sea VIH positivo, desea solicitar estos beneficios? __ sí __ no Si contestó sí, complete esta sección. Envíe prueba de ingresos, de condición de ciudadanía/nacionalidad de E.E.U.U. así como de identidad o condición de extranjero elegible para decidir si es que usted puede recibir beneficios hasta por 60 días mientras esperamos a que usted nos envíe prueba de su condición de VIH positivo. Para más información, vea el Folleto para afiliados de MassHealth. Nombre(s) Lesión, enfermedad, discapacidad o acomodación ¿Usted o algún miembro de la familia tiene una lesión, enfermedad o discapacidad (incluyendo una condición discapacitante de salud mental) que haya durado o se espera que dure un mínimo de 12 meses? (Si es legalmente ciego, conteste sí.) __ sí __ no ¿Usted o algún miembro de la familia necesita atención médica debido a un accidente o lesión? __ sí __ no ¿Usted o cualquier familiar que solicite MassHealth requiere un acomodación razonable debido a una discapacidad o lesión? __ sí __ no Si contestó sí a cualquiera de estas dos preguntas, debe completar el Suplemento A (la hoja azul). Padre o madre ausente ¿Algún niño en el hogar ha sido adoptado por un padre/madre soltero/a o tiene uno de los padres fallecido o desconocido ? __ sí __ no ¿Hay algún niño en la familia cuyo padre o madre no vive con usted que no está incluido en la pregunta anterior? __ sí __ no Si contestó sí, a cualquiera de estas preguntas, usted debe completar el Suplemento B (la hoja amarilla). Condición de ciudadanía/nacionalidad de los E.E.U.U. y condición inmigratoria [QAC] La condición de ciudadanía/nacionalidad de los E.E.U.U. de los padres no afecta la elegibilidad de sus hijos. Ciudadanos de los E.E.U.U. Para solicitantes nacidos en Massachusetts que desean asistencia consiguiendo prueba de su ciudadanía de los E.E.U.U., por favor llenen el Suplemento D (la hoja roja). Para solicitantes nacidos fuera de Massachusetts que desean asistencia consiguiendo prueba de su ciudadanía de los E.E.U.U., MassHealth podría asistirlo. Por favor llame al Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648, para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar). Personas que no son ciudadanos/nacionales de los E.E.U.U. Si usted o cualquier otro miembro de la familia que se encuentre solicitando MassHealth o Commonwealth Care es compatible con cualquiera de los códigos de condición inmigratoria en el Suplemento C (la hoja anaranjada), enumerados del 1 al 17, usted debe completar el Suplemento C. Si usted o cualquier otro miembro de la familia que se encuentre solicitando beneficios no es compatible con ninguno de los códigos de condición en el Suplemento C (la hoja anaranjada), enumerados del 1 al 17; usted o ese miembro de la familia podría obtener uno o más de los siguientes: MassHealth Limited, Healthy Start, CMSP, o Health Safety Net. Usted no tiene que llenar el Suplemento C. Nota: Los miembros de la familia que solamente quieren obtener uno o más de los siguientes: MassHealth Limited, CMSP, Healthy Start, o Health Safety Net, no tienen que darnos un número de Seguro Social. No compararemos sus nombres con ninguna otra agencia incluyendo el Departamento de seguridad interna (DHS, por sus siglas en inglés). Usted no necesita enviar prueba de su condición inmigratoria. Pero usted debe listar los nombres de estas personas a continuación. MassHealth Limited paga solamente por servicios de emergencia. Vea el Folleto para afiliados de MassHealth para mayor información. Liste a continuación los nombres de los miembros de la familia que desean obtener solamente uno o más de los siguientes: MassHealth Limited, Healthy Start, CMSP, o Health Safety Net. Nombre(s) Nombre(s) Página 7 comienza. Por favor lea esta página cuidadosamente, luego fírmela y féchela al pie de la página. Esta es una solicitud para recibir la cobertura de MassHealth, el Plan de seguridad médica para niños (CMSP), Healthy Start, Commonwealth Care y Health Safety Net. Autorizo a mis empleadores y aseguradores médicos actuales y anteriores a divulgar a MassHealth, a la Autoridad del Conector del seguro médico del Commonwealth (el “Conector de salud”), y a la Health Safety Net [administrada por la Oficina de Salud y Servicios Humanos (Executive Office of Health and Human Services)] cualquiera y toda la información que tengan acerca de la cobertura por seguro médico para mí y para los miembros de mi grupo familiar. Esta información incluye, sin limitarse a ello, información sobre pólizas, primas, seguros compartidos, deducibles y beneficios cubiertos que están, podrían estar; o deberían haber estado a disposición mía o de los miembros de mi grupo familiar. Entiendo que MassHealth puede inscribirme en un seguro médico disponible patrocinado por mi empleador si tal seguro cumple con los criterios para la asistencia de pagos de prima de MassHealth. Mi cónyuge y yo entendemos que nuestros empleadores pueden ser notificados y recibir facturas, de acuerdo con los reglamentos de la Health Safety Net, sobre servicios que mi cónyuge, yo y cualquiera de nuestros dependientes puedan obtener de hospitales o centros de salud comunitaria que estén pagados por la Health Safety Net. Si yo o algún otro miembro de mi familia cumplimos con los requisitos para recibir asistencia a través de MassHealth, el Conector de salud o la Health Safety Net, le doy mi autorización a MassHealth, al Conector de salud (Commonwealth Care) o a la Health Safety Net para obtener cualquier documento o dato: (1) a fin de comprobar la información que se dio en esta solicitud y en cualquier suplemento, u otra información que yo dé cuando ya esté afiliado; (2) con el fin de documentar servicios médicos reclamados o proveídos; y (3) para sustentar la continuidad de la elegibilidad. Entiendo que si tengo 55 años de edad o más, MassHealth puede recuperar el dinero procedente de mi caudal sucesorio/hereditario después de que fallezca. Bajo la práctica actual, esto no corresponde a Commonwealth Care. Entiendo que si yo o cualquier miembro de mi familia se accidenta o se lesiona de alguna otra manera, y recibe dinero de terceros por dicho accidente o lesión, tendremos que utilizar ese dinero para reembolsarle a: (1) MassHealth (para MassHealth, CMSP, y Healthy Start) o al Conector de Salud o mi aseguradora médica actual (para Commonwealth Care) por ciertos servicios médicos proporcionados (Para MassHealth, estos ciertos servicios médicos se detallan en el Folleto para afiliados de MassHealth. Para Commonwealth Care, estos ciertos servicios médicos deben haber sido proporcionados por mi aseguradora.); ó (2) la Health Safety Net por servicios médicos reembolsados por Health Safety Net para mí y a cualquiera de mis familiares. También entiendo que debo notificar a MassHealth (para MassHealth, CMSP, y Healthy Start), a mi aseguradora (para Commonwealth Care), o a la Health Safety Net por escrito, dentro de un periodo de 10 días calendario, o en cuanto sea posible, si presento un reclamo de seguro o entablo una demanda por un accidente o lesiones que yo, o cualquier miembro de mi familia que solicite beneficios, haya sufrido. Entiendo que si yo o algún miembro de mi familia es elegible para MassHealth, CMSP, Healthy Start, Commonwealth Care o la Health Safety Net debo informar a MassHealth los cambios en el ingreso o empleo mío o de mi familia, tamaño de la familia, cobertura de seguro médico, primas de seguro médico y condición de inmigrante, o cambios en cualquier otra información que proporcioné en este formulario de revisión, dentro de los 10 días siguientes a la fecha en que me enteré del cambio. Entiendo también que al firmar a continuación, autorizo a MassHealth a que procure obtener y cobrar cualquier pago de terceros por atención médica y apoyo médico de los padres de cualquier hijo menor de 19 años que esté solicitando beneficios. Si yo o cualquier miembro de mi familia es elegible para MassHealth o CMSP, entiendo que puedo tener que pagar una prima establecida por MassHealth. Entiendo también que si fallo en pagar la prima, MassHealth podría referir mi saldo vencido al Programa de intercepción estatal (SIP, por sus siglas en inglés). Si soy cierto tipo de indígena norteamericano o nativo de Alaska elegible para MassHealth Family Assistance, es posible que no tenga que pagar ninguna prima según el plan de MassHealth Family Assistance. Si yo o cualquier miembro de mi familia es elegible para Commonwealth Care, entiendo que es posible que tenga que pagar una prima establecida por el Conector de salud. Certifico que he leído o me han leído la información en esta solicitud, incluyendo los suplementos y páginas de instrucción adjuntas a la misma, y la información en el Folleto para afiliados de MassHealth, y que entiendo mis derechos y responsabilidades. Además certifico bajo pena de perjurio que la información en esta solicitud y cualquier suplemento, incluyendo los remitidos con esta solicitud al igual que cualquier otro suplemento, formulario o documento que pudiera ser enviado a o requerido por MassHealth, son correctos y están completos según mi mejor saber y entender. Si está actuando en nombre de alguien al llenar esta solicitud y cualquier suplemento, también tiene que completar el Formulario de designación del representante de elegibilidad de MassHealth adjunto y enviarlo de vuelta con esta solicitud. Su firma en esta solicitud y en cualquier suplemento como un representante de elegibilidad certifica que la información en esta solicitud y cualquier suplemento, incluyendo los remitidos con esta solicitud al igual que cualquier otro suplemento, formulario o documento que pudiera ser enviado a o requerido por MassHealth, son correctos y están completos según su mejor saber y entender. Si usted considera que la decisión de MassHealth está errada con respecto a si usted es elegible o no, cuenta con el derecho de apelación o puede presentar una queja. Si se le niegan los beneficios, recibirá detalles sobre cómo apelar una decisión de MassHealth y también sobre como presentar una queja acerca de cualquier decisión de Health Safety Net. El jefe de familia, todas las personas que hayan cumplido o sean mayores a los 18 años de edad, y todos los padres de cualquier edad que tengan hijos que viven con ellos, que estén solicitando la cobertura de MassHealth, CMSP, Healthy Start, Commonwealth Care o la Health Safety Net, tienen que leer esta hoja detenidamente, firmarla y fecharla en la parte inferior. Si usted firma en calidad de representante de elegibilidad, también tendrá que entregar el Formulario de Designación del representante de elegibilidad de MassHealth completado. Firma del solicitante o del representante de elegibilidad Imprima el nombre Fecha Firma del solicitante o del representante de elegibilidad Imprima el nombre Fecha Página 9 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Suplemento A: Preguntas sobre lesiones, enfermedad, discapacidad o acomodación Deje esta página en blanco si respondió NO a todas las preguntas sobre lesiones, enfermedad, discapacidad y acomodación en la página 6. Complete esta página si respondió SÍ a cualquiera de las dos preguntas sobre lesiones, enfermedad, discapacidad y acomodación en la página 6. Lesiones, enfermedad o discapacidad [PDI DDU] Complete esta sección para usted o cualquier miembro de la familia que tenga una lesión, enfermedad o discapacidad (incluyendo una condición discapacitante de salud mental). Nombre ¿Tiene esta persona una lesión, enfermedad o discapacidad (incluyendo una condición discapacitante de salud mental) que ha durado o que se anticipa que durará un mínimo de 12 meses? __ sí __ no ¿Recibe esta persona dinero del Seguro Social por alguna discapacidad? __ sí __ no ¿Ha recibido esta persona Seguridad de ingreso suplementario (SSI) alguna vez? __ sí __ no ¿Es esta persona legalmente ciega? __ sí __ no Si contestó sí, envíe una copia del Certificado de ceguera. Acomodaciones para personas con una discapacidad o lesión [ACC] ¿Usted o cualquier familiar que solicite MassHealth tiene alguna circunstancia especial o discapacidad? __ sí __ no Nombre Si dijo que sí, marque todo lo que corresponda. __ poca visión __ ceguera __ sordera __ discapacidad de desarrollo __ discapacidad intelectual __ discapacidad física __ dificultad auditiva __ otro Como resultado, la persona que identificó necesita servicios de apoyo/ ajustes razonables con el fin de comunicarse con MassHealth? __ sí __ no Si dijo que sí, marque todo lo que corresponda. __ texto por teléfono (TTY) __ publicaciones con impresión grande __ Intérprete de Lenguaje con Signos Americano __ Servicio de Retrasmisión de Video (VRS) __ Traducciones de Acceso para la Comunicación en Tiempo Real (CART) __ publicaciones en Braille __ dispositivo de asistencia auditiva __ publicaciones en formato electrónico __ otro (por favor describa) Accidente o lesión [TPR] Complete esta sección si usted o algún miembro de la familia necesita atención médica debido a un accidente o lesión. Debe responder todas las tres preguntas. Nombre ¿Presenta usted o algún miembro de la familia esta solicitud debido a un accidente o lesión que podría ser la responsabilidad de otra persona? __ sí __ no ¿Tiene usted o algún miembro de la familia una lesión, enfermedad o discapacidad causada por otra persona, o que podría estar cubierta por el seguro de otra persona o por el seguro propio del miembro de la familia, que no sea el seguro médico (tal como un seguro de vivienda o un seguro de automóvil)? __ sí __ no ¿Se ha entablado una demanda/juicio, un reclamo de compensación por enfermedad o accidente laboral o un reclamo de seguro por accidente o lesión sufrida por usted o algún miembro de la familia que esté solicitando? __ sí __ no Si necesita más espacio, por favor use el espacio al dorso de esta hoja. Página 11 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Suplemento B: Preguntas sobre padre o madre ausente y asignación de derechos No complete este suplemento si respondió NO a ambas preguntas sobre el padre o madre ausente en la página 6. Complete este suplemento sólo si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas sobre el padre o madre ausente en la página 6. Por favor lea la Parte A del Suplemento B antes de llenar las Partes B, C, y D. Usted debe firmar la Parte E. Padre o madre ausente Parte A: Cooperación Para recibir cobertura de MassHealth para usted y para un niño que viva con usted, usted tiene que cooperar con la División de implementación del sustento infantil del Departamento de rentas (DOR, por sus siglas en inglés) de Massachusetts con miras a establecer la paternidad y hacer cumplir una orden de sustento médico, a menos que usted tenga Buena Causa para no cooperar. También tiene que asignar sus derechos de sustento médico a MassHealth. Cooperación significa que quizás tenga que proveer información sobre la identidad, ubicación y sobre el empleo del padre de familia ausente, comparecer para citas con el personal del DOR y con la corte, someterse a pruebas de paternidad, dar información y realizar cualquier otra acción que sea necesaria para ayudar al DOR a establecer la paternidad, y a establecer, modificar o hacer cumplir una orden de sustento médico infantil. “Buena Causa” es un término jurídico que significa que si usted coopera mediante la entrega de información sobre el padre o madre ausente, tal acto no sería lo mejor para el niño por uno de los motivos citados en la Parte C–Buena Causa– en la sección de abajo. Si usted cree que tiene Buena Causa para no cooperar, complete la Parte C–Buena Causa–en la sección de abajo y no complete la Parte D–Información sobre el padre o la madre ausente– en la siguiente página. Si no desea presentar un reclamo de Buena Causa y no coopera llenando la Parte D–Información sobre el padre o la madre ausente– en la página siguiente, su elegibilidad para MassHealth se podría ver afectada. Para recibir cobertura de MassHealth sólo para el niño que viva con usted y no para usted, no tiene que cooperar con el DOR ni asignar sus derechos de sustento médico a MassHealth, ni dar ninguna información sobre un padre o madre ausente. También, si una miembro de la familia que esté embarazada está solicitando beneficios para un niño por nacer, en este momento usted no tiene que darnos ninguna información sobre el padre ausente del niño por nacer. Esto significa que no tiene que llenar las Partes B, C, D ni E de este suplemento para dicho niño que aún no ha nacido. Por favor, sírvase leer el párrafo que sigue sobre los servicios para la implementación del sustento infantil. Aún si usted está solicitando cobertura de MassHealth sólo para el niño que viva con usted, puede pedir los servicios para la implementación del sustento infantil si desea recibir ayuda para lograr que un padre de familia ausente pague el seguro médico o el sustento infantil para dicho niño. Para hacer esto, puede llamar al DOR al 1-800-332-2733, o acudir a www.mass.gov/dor y diríjase a “Child Support Enforcement” (Implementación del sustento infantil). La cobertura de MassHealth para el niño no se verá afectada si usted opta por valerse o no de estos servicios. Si usted solicita estos servicios, tendrá que cooperar con el DOR. Parte B: Nombres de los niños que han sido adoptados por un padre/madre soltero/a o que tienen uno de los padres fallecido o desconocido Por favor liste el (los) nombre(s) del ( de los ) niño(s) que han sido adoptados por un padre/madre soltero/a o que tienen uno de los padres fallecido o desconocido. Nombre Nombre Nombre Nombre Si todos los niños en el hogar están nombrados en esta sección, pase a la Parte E. De lo contrario, pase a la parte C. Parte C: Buena Causa ¿Hay alguna razón (Buena Causa) para que usted no nos ayude a obtener sustento médico de este padre o madre ausente? __ sí __ no Si contestó sí, indique los nombres de los niños cuyo padre o madre o ambos estén ausentes, y sobre el o los cual(es) usted no nos quiere dar información, y marque una de las siguientes opciones que correspondan al niño o niños. Si contestó no, complete la Parte D–información sobre el padre o madre ausente–en la página que sigue. Nombres: __ La cooperación podría resultar en daño físico o emocional grave a un miembro de la familia o a su hijo(a), o al solicitante o al afiliado. __ La adopción del niño se encuentra en curso. __ El niño fue concebido por abuso o agresión sexual. Nombres: __ La cooperación podría resultar en daño físico o emocional grave a un miembro de la familia o a su hijo(a), o al solicitante o al afiliado. __ La adopción del niño se encuentra en curso. __ El niño fue concebido por abuso o agresión sexual. Página 12 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Suplemento B: Preguntas sobre padre o madre ausente y asignación de derechos Padre o madre ausente (cont.) Parte D: Información sobre el padre o la madre ausente (si la sabe) 1. Nombre Número de Seguro Social (Dato obligatorio, si es posible conseguirlo y si uno ha sido emitido.) Fecha de nacimiento Género __ H __ M Dirección Número de teléfono ¿Existe una orden de sustento médico? __ sí __ no Parentesco con el niño: __ madre __ padre __ otroNúmero de licencia de conducir (Dato obligatorio, si es posible conseguirlo y si uno ha sido emitido.) Nombres de los niños de este/a padre o madre ausente Nombre y dirección del empleador del padre o madre ausente 2. Nombre Número de Seguro Social (Dato obligatorio, si es posible conseguirlo y si uno ha sido emitido.) Fecha de nacimiento Género __ H __ M Dirección Número de teléfono ¿Existe una orden de sustento médico? __ sí __ no Parentesco con el niño: __ madre __ padre __ otroNúmero de licencia de conducir (Dato obligatorio, si es posible conseguirlo y si uno ha sido emitido.) Nombres de los niños de este/a padre o madre ausente Nombre y dirección del empleador del padre o madre ausente Parte E: Firma Soy el padre/la madre con quien vive el niño (padre o madre que tiene custodia o tutor legal) y certifico bajo pena de perjurio que la información de este formulario es correcta y completa a mi mejor saber y entender. También entiendo que con la firma abajo asigno mis derechos y doy permiso a MassHealth y al DOR para solicitar apoyo médico del padre ausente (nombrado en la Parte D) de cualquier niño menor de 19 años de edad que viva conmigo y esté solicitando MassHealth. También acepto cooperar con MassHealth y al DOR en este proceso, como se explicó en la Parte A — Cooperación — de este formulario. Firma del padre de custodia o tutor legal (Dato obligatorio, sólo si la solicita para usted y para el niño que vive con usted.) Imprima el nombre Fecha Página 13 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Suplemento C: Preguntas para inmigrantes Deje esta página en blanco si todos los miembros de la familia quienes están solicitando son ciudadanos/nacionales de los E.E.U.U. [QAC] Complete esta página si cualquier miembro de la familia está solicitando MassHealth o Commonwealth Care y no es un ciudadano/nacional de los E.E.U.U. 1. ¿Se encuentra usted o algún miembro de la familia en servicio activo o es veterano de las Fuerzas Armadas de E.E.U.U. y le dieron baja con honores; o, prestó usted o algún miembro de su familia servicios bajo el mando de los Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial o en Vietnam? __ sí __ no Si contestó sí, puede parar aquí, pero liste a los miembros de familia pertinentes. Nombres Si contestó no, pase a la pregunta siguiente. 2. ¿Es usted o algún miembro de la familia el cónyuge, viuda, viudo, o persona a cargo de una persona en servicio activo o de algún veterano, según se describió en la pregunta anterior? __ sí __ no Si contestó sí, puede parar aquí, pero liste a los miembros de familia pertinentes. Nombres Si contestó no, pase a la pregunta siguiente. 3. ¿Es usted o algún miembro de la familia víctima de abuso doméstico y ya no vive con el abusador? __ sí __ no Si contestó sí, puede parar aquí, pero liste a los miembros de familia pertinentes. Nombres Si contestó no, pase a la pregunta siguiente. (Condición inmigratoria). Condición inmigratoria [QAC] Complete la tabla que sigue a continuación para cada miembro de la familia que no sea ciudadano/nacional de E.E. U.U. y que se encuentre presentando una solicitud para MassHealth o Commonwealth Care. Liste todas las condiciones inmigratorias que correspondan a cada persona desde que dicha persona llegó a Estados Unidos. Envíe copias de ambos lados de todas las tarjetas de inmigración (o de otros documentos que demuestren condición inmigratoria). Consulte el Folleto para afiliados de MassHealth para obtener una descripción más completa de condiciones inmigratorias. Utilice estos códigos para describir su condición inmigratoria en la tabla que sigue a continuación. 4. Amerasiático admitido conforme a la Sección 584 de Ley pública 100-202 5. Asilo otorgado 6. Inmigrante condicional 7. Inmigrante cubano/haitiano 8. Deportación suspendida 9. Residente permanente legal 10. Americano indígena con no menos del 50% de sangre indígena y nacido en Canadá 11. Se le concedió libertad condicional 12. Refugiado 13. Persona con visa de visitante/otra 14. Persona residente bajo apariencia legal (PRUCOL) incluyendo el estado de protección temporaria y la solicitud de asilo 15. Víctima de formas severas de tráfico (Tráfico de seres humanos con fines de prostitución o servidumbre involuntaria.) 16. Inmigrante especial iraquí 17. Inmigrante especial afgano Nombre Códigos de condición (Enumere todos los que corresponda.) a b c d Fecha de otorgamiento de condición a b c d Fecha de ingreso a E.E.U.U Nombre Códigos de condición (Enumere todos los que corresponda.) a b c d Fecha de otorgamiento de condición a b c d Fecha de ingreso a E.E.U.U Nombre Códigos de condición (Enumere todos los que corresponda.) a b c d Fecha de otorgamiento de condición a b c d Fecha de ingreso a E.E.U.U Nombre Códigos de condición (Enumere todos los que corresponda.) a b c d Fecha de otorgamiento de condición a b c d Fecha de ingreso a E.E.U.U Nombre Códigos de condición (Enumere todos los que corresponda.) a b c d Fecha de otorgamiento de condición a b c d Fecha de ingreso a E.E.U.U Nombre Códigos de condición (Enumere todos los que corresponda.) a b c d Fecha de otorgamiento de condición a b c d Fecha de ingreso a E.E.U.U Página 14 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Suplemento D: Asistencia para obtener prueba de ciudadanía/nacionalidad de los E.E.U.U. para personas nacidas en Massachusetts Complete una sección a continuación por CADA miembro de familia que esté solicitando, que nació en Massachusetts, y que desea asistencia para obtener prueba de su ciudadanía estadounidense por medio del Registro de estadísticas vitales de Massachusetts. [RVS] Nota: cuando se encuentre llenando las secciones a continuación, asegúrese de escribir en letra de imprenta el nombre de cada miembro de familia tal como aparecería en el certificado de nacimiento de dicha persona. Apellido actual del solicitante Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ex., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante) Nombre Inicial Nombre de soltera Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante) Nombre Inicial Sufijo (ex., “Jr.”) Apellido actual del solicitante Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ex., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante) Nombre Inicial Nombre de soltera Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante) Nombre Inicial Sufijo (ex., “Jr.”) Apellido actual del solicitante Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ex., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante) Nombre Inicial Nombre de soltera Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante) Nombre Inicial Sufijo (ex., “Jr.”) MBR-1 (SP) (Rev. 01/13) Termina el documento.