MassHealth Buy-In para personas que sonelegibles para Medicare ¿En qué consiste MassHealth Buy-In? MassHealth Buy-In es un programa autorizado por el Congreso,dirigido a aquellas personas que son elegibles para Medicare.MassHealth Buy-In permite a MassHealth pagar la totalidad de la prima de Medicare Parte B a los residentes de Massachusetts que no reciben otros beneficios de MassHealth. También les puede ayudar a recibir Medicare Parte B a aquellas personas que sólo reciben Medicare Parte A. ¿A cuánto pueden ascender mis ingresos y bienes? Para MassHealth Buy-In, sus ingresos y bienes (incluyendo cuentas bancarias, acciones, bonos o un segundo auto) tienen que estar por debajo de ciertos límites. En el cuadro se aprecia cuánto se puede tener y qué recibirá si sus ingresos y bienes se ajustan a estos límites. Si soy elegible para MassHealth Buy-In, ¿cómo mepagan? Si MassHealth Buy-In determina que usted es elegible para el pago de la prima de su Medicare Parte B, nosotros le avisaremos a Medicare. Si a su cheque del seguro social le restan la cantidad de la prima de Medicare Parte B, el cheque se ajustará de tal manera que se deje de deducir su prima de Medicare. Esto significa que la cantidad de su cheque del seguro social aumentará basada en la cantidad que se deducía para pagar la prima del Medicare Parte B. Si usted reúne los requisitos para recibir Medicare Parte B pero todavía no está recibiendo este beneficio, o si está pagando su prima de Medicare Parte B de alguna otra manera tal como recibir una factura trimestral de Medicare; MassHealth Buy-In empezará a pagar esta cuenta a por usted. El ajuste de su cheque del seguro social o el pago de la factura tardará varios meses. Sin embargo, usted recibirá un reembolso de la cantidad que pagó en primas de Medicare Parte B a partir del mes en que se determinó que podía ser elegido para MassHealth Buy-In. Este reembolso lo recibirá de la misma manera en que ahora recibe su dinero del seguro social: ya sea mediante un cheque o mediante depósito directo en su cuenta bancaria. ¿Cuando comienza la cobertura? Si usted es elegible para MassHealth Buy-In, su cobertura comienza en el mes en que recibamos su solicitud. En algunos casos, puede comenzar hasta tres meses antes del mes de su solicitud. Recibirá notificación escrita que explica su cobertura y la fecha de inicio. Si usted no es elegible, en la notificación se explicará el (los) motivo(s) de su denegación. Si usted piensa que la decisión está equivocada, tiene el derecho de apelarla. El proceso para apelar se detalla al dorso de la notifi cación escrita. para individuos SI sus ingresos mensuales antes de impuestos y deducciones son menores de $1,277 (Estas cifras se hicieron vigentes el 1º de marzo del 2012.) Y sus bienes son de este valor o son menos de $7,080 (Estas cifras se hicieron vigentes el 1º de enero del 2013.) ENTONCES MassHealth Buy-In pagará la totalidad de la prima de Medicare Parte B. para parejas casadas que viven juntos SI sus ingresos mensuales antes de impuestos y deducciones son menores de $1,723 (entre ambos) (Estas cifras se hicieron vigentes el 1º de marzo del 2012.) Y sus biens son de este valor o son menos de $10,620 (Estas cifras se hicieron vigentes el 1º de enero del 2013.) ENTONCES MassHealth Buy-In pagará la totalidad de las primas de Medicare Parte B suya y de su cónyuge. ¿Que otra información debo saber? El uso de su número de seguro social (SSN) MassHealth usa su número de seguro social (SSN,por sus siglas en inglés) para verificar los datos en nuestros expedientes. Los datos se pueden cotejar con datos en dependencias estatales y federales como el Servicio de rentas internas, la Administración del Seguro Social, el Departamento de rentas, bancos y otras instituciones fi nancieras. Recuperación (de fondos) del caudal sucesorio MassHealth tiene el derecho de reembolsarse los dineros del caudal sucesorio/hereditario de ciertos afiliados a MassHealth que hayan fallecido. En términos generales, el dinero sujeto a reembolso corresponde a pagos de prima de Medicare pagados por MassHealth por servicios prestados a un afiliado después de haber cumplido los 55 años de edad; y, a cualquier edad, mientras el afiliado se encontraba permanentemente en una institución de cuidados a largo plazo. Con efecto sobre las primas de Medicare pagadas el 1o de enero del 2010 o después, MassHealth no recuperará pagos de primas hechos para afiliados que tenían 55 años de edad o más durante el tiempo en el cual las primas fueron pagadas. También existen algunas protecciones y excepciones adicionales que se aplican a esta regla. Si al fallecer un afiliado deja su cónyuge o un niño ciego, con discapacidad total permanente, o menor de los 21 años, MassHealth no exigirá que se reembolse el pago mientras dichas personas estén con vida. Si es necesaria la venta de un inmueble, como la vivienda, a fin de obtener el dinero para efectuar el reembolso, MassHealth, en circunstancias limitadas, podrá decidir que el caudal sucesorio no tiene que hacer el reembolso a MassHealth. También, ciertos ingresos, recursos y propiedades de Indígenas Norteamericanos y Nativos de Alaska podrían estar exentos de recuperación (de fondos). Para obtener más información sobre la recuperación (de fondos) del caudal sucesorio, consulte los reglamentos de MassHealth en 130 CMR 515.011 y el Capítulo 118E de las Leyes generales de Massachusetts. Trato confidencial y justo Usted tiene derecho a un trato confidencial y justo. MassHealth no puede discriminar por motivo de raza, color,género, edad, discapacidad, país de origen, orientación sexual,religión o credo. MassHealth se compromete a mantener en confi dencialidad la información personal que usted nos dé durante el trámitede su solicitud y cuando reciba los beneficios de MassHealth.La información que nos proporcione se utilizará únicamente para la administración de MassHealth. Esto signifi caque posiblemente tengamos la necesidad de facilitar estainformación a nuestros contratistas y a otras entidades, quienes a su vez mantendrán en confidencialidad toda información que les demos. Toda la información personal en poder de MassHealth con respecto a algún solicitante o afi liado,incluyendo incluye datos médicos y de salud, se considera confidencial y no se deberá divulgar con propósitos distintos a la administración de MassHealth, a menos que usted lo permita o que una orden judicial lo disponga. Usted nos puede dar su autorización de dos maneras diferentes: 1) llenando un formulario MassHealth Designación de representante de elegibilidad; ó 2) dando una autorización escrita para compartir información sobre su salud personal. El representante de elegibilidad Este representante es una persona escogida por usted para que lo asista en algunas o en todas las responsabilidades de solicitar u obtener MassHealth. Este representante debe conocerlo a usted lo suficiente como para responsabilizarse de la exactitud de lo que se manifieste en la determinación del cumplimiento de los requisitos.El representante puede completar la solicitud o actualización y demás formularios exigidos para cumplir con los requisitos de MassHealth, y puede entregarle a MassHealth pruebas de la información suministrada en las solicitudes, formularios de revisión y otros formularios de MassHealth, puede informar acerca de cambios en sus ingresos, en su domicilio y otras circunstancias, y recibir copias de todas las notifi caciones sobre requisitos de MassHealth que le envíen a usted. El representante puede ser un amigo, un miembro de la familia,un pariente u otra persona que se preocupe por su bienestar y que acepte ayudarle. El representante es una persona que usted escoge. MassHealth no escogerá un representante por usted. Para designar a alguien, usted y esta persona deben llenar el formulario MassHealth Designación de representante de elegibilidad que se incluye en el paquete de la solicitud. Si no tiene este formulario,puede llamarnos para obtenerlo. El representante de elegibilidad también puede ser una persona designada de conformidad con la ley para actuar en nombre suyo o en representación de su patrimonio. Esta persona tiene que llenar las partes que le corresponden del formulario MassHealth Designación de representante de elegibilidad. Luego usted o esta persona debe presentar a MassHealth una copia del documento legal en el que conste que tal persona es representante legítimo suyo o de su patrimonio. Esta persona puede ser un tutor o apoderado legal, portador de un poder firmado, o representante para efectos de atención médica (health-care proxy) o, si el solicitante o afiliado ha fallecido, el administrador o el albacea de su caudal sucesorio. Autorización para compartir información Si usted desea que nosotros podamos compartir su información personal de salud, incluyendo el envío de copias de notifi caciones relacionadas con el cumplimiento de los requisitos con alguien que no sea su representante para la determinación del cumplimiento de requisitos, necesitamos su permiso por escrito. Tenemos un formulario que usted puede utilizar para hacer esto. Puede llamarnos y pedirnos el formulario MassHealth Autorización para compartir información. Cómo reportar cambios Una vez que se determine que usted es elegible, cuenta con 10 días calendario para avisarnos si hay cambios en los datos que detalló en su solicitud (p. ej., cambios en los ingresos o en la dirección).Si no nos avisa acerca de estos cambios o si da información falsa,podría perder sus benefi cios. Avísenos sobre cambios relacionados con MassHealth Buy-In llamando al 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar). Otros beneficios de MassHealth MassHealth ofrece otros beneficios de atención médica mediante los cuales se pagan directamente servicios médicos o se pagan los copagos y deducibles de Medicare. Usted podría ser elegible para recibir estos beneficios si sus ingresos y bienes son menos de cierta cifra o si usted es discapacitado y aún no ha cumplido los 65 años de edad. Para enterarse de estos beneficios, llame al Centro de inscripción de MassHealth al 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar). También debe llamar a este número si tiene preguntas sobre MassHealth Buy-In. Otros beneficios Las personas que reciben Medicare pueden obtener ayuda para pagar los costos de los medicamentos con receta por medio de Medicare. Para obtener más información llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (TTY: 1-877-486-2048 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar), o visite nuestro sitio web www.medicare.gov. La Oficina ejecutiva para asuntos de personas de la tercera edad (Executive Office of Elder Affairs) también ofrece ayuda con el pago de medicamentos recetados mediante el programa Prescription Advantage. Para obtener más información sobre estos beneficios, llame a Elder Affairs gratis marcando el 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) (TTY: 1-877-610-0241 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar). ¿Cómo solicito MassHealth Buy-In? 1. Para solicitar MassHealth Buy-In, complete la solicitud adjunta. Incluya información sobre su cónyuge si viven juntos. 2. Firme y feche la solicitud completada, con prueba de sus ingresos (excepto por ingresos del seguro social) y envíela al MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box 290794 Charlestown, MA 02129-0214 3. Cuando recibamos la solicitud, verificaremos que esté completa. Si necesitamos más información, le escribiremos o le llamaremos. Una vez que tengamos toda la información,determinaremos si usted es elegible. También decidiremos si su cónyuge es elegible. 4. Con su solicitud se incluye información sobre cómo inscribirse para votar. (No tiene que inscribirse para votar para recibir MassHealth Buy-In.) 5. Si desea que alguien actúe a nombre suyo como su representante para la determinación del cumplimiento de requisitos, déjenoslo saber usando el formulario MassHealth Designación de representante para la determinación del cumplimiento de requisitos. MHBI-2 (SP) (Rev. 01/13) Página 1 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Solicitud de MassHealth Buy-In para personas elegibles para Medicare La presente es una solicitud para el pago de su prima de Medicare Parte B. También puede ayudarle a conseguir Medicare Parte B si ahora recibe sólo Medicare Parte A. Si desea solicitar otros beneficios de MassHealth, llame al Centro de inscripción de MassHealth marcando el 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para personas sordas, con dificultad auditiva o con dificultad para hablar) para pedir una solicitud diferente. Por favor escriba claramente en letra de molde y complete todas las secciones. Información general ¿Quién está solicitando? __ usted __ usted y su cónyuge Si usted vive con su cónyuge, también tiene que darnos información sobre él o ella, incluso si su cónyuge no está solicitando benefi cios. Usted Apellido Nombre Inicial Dirección residencial __ es propia __ es alquilada Ciudad Estado Código Zip Dirección postal (si es diferente a la anterior) Ciudad Estado Código Zip Fecha de nacimiento Género __ M __ F Idioma que prefiere escribir Número de teléfono Número de Seguro Social Número de reclamación Medicare Su cónyuge Apellido Nombre Inicial Fecha de nacimiento Género __ M __ F Idioma que prefiere escribir Número de Seguro Social Número de reclamación Medicare Ingresos Complete esta sección para usted y para su cónyuge. Indique ingresos mensuales brutos (antes de impuestos y otras deducciones tales como la prima de Medicare Parte B). Envíe prueba de su ingreso, como una copia de dos talonarios de pago recientes o copias de talonarios de cheques de pensión. (Usted no tiene que enviar prueba de ingresos del seguro social.) Fuente de ingresos Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Seguro Social Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Pensiones Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Beneficios de veteranos Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Anualidades o fi deicomisos Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Dividendos y/o intereses Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Ingreso de empleo (antes de las deducciones) Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Ingreso de arriendos(después de los gastos) Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Otra (por favor especifique) Su ingreso mensual bruto antes de impuestos y deducciones Ingreso mensual bruto de su cónyuge antes de impuestos y deducciones Página 2 comienza. Bienes Complete esta sección para usted y su cónyuge. Indique el valor de todos los bienes suyos y de su cónyuge. No incluya su residencia y auto principal. Cuentas de ahorros Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Cuentas corrientes Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Segundo auto Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Certificados de depósito Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Acciones Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Bonos Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Fondos mutuos Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Otros (por favor especifique) Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Total de bienes Usted Su cónyuge Usted y su cónyuge Firma Por favor lea lo siguiente detenidamente. Luego firme y ponga la fecha en esta hoja. Si usted y su cónyuge viven juntos, ambos tienen que firmar. Autorizo a MassHealth a obtener cualquier expediente o dato para comprobar cualquier información otorgada en la presente solicitud. Entiendo que tengo que decirle a MassHealth sobre cualquier cambio en la información indicada en esta solicitud. Certifico además, bajo pena de perjurio que, a mi mejor entender, la información en esta solicitud es correcta y está completa. Si al llenar esta solicitud usted actúa a nombre de otra persona, también deberá llenar y devolver, junto con la presente solicitud, el formulario adjunto MassHealth Designación de representante para la determinación del cumplimiento de requisitos. Su firma en la presente solicitud, en calidad de representante para la determinación del cumplimiento de requisitos, certifica que, a su mejor entender, la información en esta solicitud es correcta y está completa. Si usted opina que la decisión de MassHealth acerca de si usted reúne o no los requisitos es incorrecta, tiene derecho a apelar. Si se le niegan beneficios, recibirá información sobre cómo apelar. Firma del solicitante o del representante para la determinación del cumplimiento de requisitos Fecha Firma del cónyuge del solicitante o del representante del cónyuge para la determinación del cumplimiento de requisitos Fecha En cuanto haya completado y firmado el formulario, envíelo al MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box 290794 Charlestown, MA 02129-0214 MHBI-1 (SP) (Rev. 01/13) Termina el documento.