Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Asistencia para obtener prueba de ciudadanía/nacionalidad de los E.E.U.U. para personas nacidas en Massachusetts FOR OFFICE USE ONLY Date received: Para solicitantes o afiliados nacidos en Massachusetts que desean asistencia consiguiendo prueba de su ciudadanía de los E.E.U.U., por favor complete, firme y ponga la fecha en este formulario y envíelo a uno de los Centros de inscripción de MassHealth (MEC, por sus siglas en inglés) más cercanos a su lugar de vivienda listados a continuación. MassHealth Enrollment Center 45-47 Spruce Street Chelsea, MA 02150 MassHealth Enrollment Center 21 Spring Street Suite 4 Taunton, MA 02780 MassHealth Enrollment Center 333 Bridge Street Springfield, MA 01103 MassHealth Enrollment Center 367 East Street Tewksbury, MA 01876 De otra manera, si está solicitando beneficios de saludo ya los está recibiendo, envíe su formulario completado a: MassHealth Enrollment Center P.O. Box 1231 Taunton, MA 02780 Para solicitantes o afiliados nacidos fuera de Massachusetts que desean asistencia para conseguir prueba de su ciudadanía de los E.E.U.U., MassHealth podría asistirlo. Por favor llame al Servicio al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648, para personas con sordera parcial o total). Complete una sección a continuación por CADA solicitante o afiliado que esté solicitando o recibiendo beneficios, que fue nacido en Massachusetts, y que desea asistencia para conseguir prueba de su ciudadanía estadounidense por medio del Registro de estadísticas vitales de Massachusetts. Nota: Cuando se encuentre llenando las secciones a continuación, asegúrese de escribir con letra de imprenta el nombre de cada solicitante o afiliado tal como figura en el certificado de nacimiento de dicha persona. Apellido actual del solicitante/afiliado Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante/afiliado (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Nombre de soltera de la madre Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido actual del solicitante/afiliado Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante/afiliado (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Nombre de soltera de la madre Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) X Firma de la persona llenando el formulario Fecha X Nombre en imprenta de la persona llenando el formulario Número de Seguro Social Dirección, ciudad/pueblo, estado, código postal MRVS (SP) (02/12) al reverso Apellido actual del solicitante/afiliado Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante/afiliado (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Nombre de soltera de la madre Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido actual del solicitante/afiliado Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante/afiliado (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Nombre de soltera de la madre Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido actual del solicitante/afiliado Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Apellido de nacimiento del solicitante/afiliado (si es diferente) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) Fecha de nacimiento Género a la fecha de nacimiento (si es diferente) Nombre del hospital en Massachusetts Ciudad de nacimiento en Massachusetts Apellido de la madre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Nombre de soltera de la madre Apellido del padre/Co-padre (a la fecha de nacimiento del solicitante/afiliado) Nombre Inicial Sufijo (ej., “Jr.”) X Firma de la persona llenando el formulario Fecha X Nombre en imprenta de la persona llenando el formulario Número de Seguro Social Dirección, ciudad/pueblo, estado, código postal