MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Suplemento PCA para obtener los servicios de un ayudante de atención individual Por favor escriba en letra de molde legible. Complete todas las secciones. Si necesita más espacio para completar cualquier sección, por favor use una hoja separada (incluya nombre y número de Seguro Social) y adjúntela a este formulario. Información sobre el solicitante/afiliado Apellido Nombre Inicial Teléfono Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Género __ M __ F Dirección Ciudad Estado Código Zip Información sobre sus problemas de salud Enumere y describa a continuación todos sus problemas médicos y de salud mental. Incluya cualquier cosa que le dificulte realizar actividades de la vida diaria, tales como bañarse, asearse, vestirse, comer, etc., inclusive si no recibe tratamiento para ese problema. 1. 2. 3. Actividades de la vida diaria con las que necesita ayuda física directa Por favor indíquenos en el cuadro a continuación si necesita ayuda directa de un tercero en las siguientes actividades de la vida diaria. Si marca “sí” para cualquiera de esas actividades, indíquenos con qué frecuencia usted necesita ayuda. Movilidad (pasar de la cama a una silla, caminar, o utilizar un dispositivo médico aprobado ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Tomar medicamentos ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Bañarse (en la tina, cama, ducha, o en una silla) o higiene general (p. ej., cepillarse los dientes o peinarse) ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Vestirse/desvestirse ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Ejercicios de amplitud de movimiento (ejercitar las coyunturas con movimiento) ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Comer ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Aseo personal (sentarse o pararse del inodoro, limpiarse luego de usar el inodoro, vestirse/desvestirse, o cambiarse el pañal) ¿Necesita ayuda directa? __ sí __ no ¿Cuántas veces por día necesita ayuda directa? ¿Cuántos días a la semana necesita ayuda directa? Datos sobre el ayudante personal Por favor dé el nombre de la persona o personas que le presta(n) asistencia, e indique la relación entre ustedes. Nombre del ayudante personal Relación (p. ej., pariente, vecino, ayudante de atención individual) Nombre del ayudante personal Relación (p. ej., pariente, vecino, ayudante de atención individual) Certifico, bajo pena de perjurio, que, a mi mejor entender, la información en este formulario es correcta y está completa. Si usted está actuando en nombre de otra persona al llenar este formulario, también debe llenar y devolver el formulario MassHealth Designación de representante para la determinación del cumplimiento de requisitos y enviarlo junto con este formulario. Su firma en el presente formulario como el representante para la determinación del cumplimiento de requisitos certifica que, a su mejor entender, la información en este formulario es correcta y está completa. Firma del solicitante/afiliado o de su representante de elegibilidad Imprima su nombre Fecha PCA-SUPP (SP) (Rev. 10/12) Termina el documento.