CÓMO  PEDIR  UNA  AUDIENCIA  IMPARCIAL                          

Su derecho a apelar: Usted tiene el derecho a apelar y pedir una audiencia 
imparcial ante un oficial de audiencia si usted no está de acuerdo con la 
decisión de MassHealth.  La Junta de Audiencias debe recibir
su petición para una audiencia imparcial no más tarde de 30 días del 
calendario de la fecha en que recibió la notificación oficial por escrito de 
MassHealth en relación con la acción a tomar.

Si usted desea pedir una audiencia imparcial porque MassHealth no dio 
seguimiento a su solicitud o petición de servicio, o MassHealth no le envió 
notificación por escrito de la acción a tomar, o el comportamiento hacia 
usted de un empleado de MassHealth fue impropio o coactivo, la Junta de 
Audiencias debe recibir su petición de audiencia imparcial no más tarde de 120 
del calendario días de la fecha de su solicitud o petición de servicio o del 
comportamiento impropio del empleado de MassHealth.

Cómo apelar: Para pedir una audiencia imparcial, complete el formulario de 
solicitud para una audiencia imparcial (asegúrese de completar la Sección 
II - Razón de la apelación) y envíe una copia de la notificación oficial 
por escrito de MassHealth Board of Hearings, Office of Medicaid, 100 
Hancock Street, 6th Floor, Quincy, MA 02171 o envíela por fax al 
617-847-1204. Conserve una copia de la petición de audiencia imparcial para 
su propia información.

Si ahora usted está recibiendo MassHealth: Si la Junta de Audiencias recibe 
su petición de audiencia imparcial antes de que se tome la acción o, si es 
más tarde, dentro de 10 días del calendario de envío por correo de la fecha 
de calendario de la notificación escrita de MassHealth dirigida a usted, 
usted continuará recibiendo MassHealth hasta que se tome una decisión 
acerca de su apelación. Si usted recibe MassHealth durante su apelación y luego 
pierde la apelación, es posible que tenga que pagarle a MassHealth por el costo 
de los beneficios que recibió durante este periodo. Si usted no desea continuar 
recibiendo MassHealth durante la apelación, marque la Casilla A en la Sección 
III en el formulario de petición de audiencia imparcial. Si usted no recibe 
MassHealth durante su apelación y más tarde gana su apelación, MassHealth 
restaurará sus beneficios de MassHealth.

Fecha de la audiencia imparcial: La Junta de Audiencias le enviará una 
notificación indicando la fecha, hora y lugar de la audiencia por lo menos 10 
días del calendario antes de la fecha de la audiencia imparcial. Esto le dará 
tiempo para prepararse para la audiencia. Si usted desea tener una audiencia en 
el plazo más breve posible, marque la Casilla B en la Sección III en el 
formulario de petición de audiencia imparcial para tener una audiencia 
acelerada. Si tiene una causa justificada para no asistir a la audiencia, o si 
precisa de una audiencia por teléfono, llame a la Junta de Audiencias al 617-
847-1200 o al 1-800-655-0338 antes de la fecha de la audiencia. Si usted no hace 
otra cita o si no llega a tiempo a la audiencia sin una buena causa
documentada, su apelación será desechada.

Su derecho a recibir ayuda durante la audiencia: En la audiencia, usted 
puede representarse por sí mismo o a través de un abogado u otro representante a 
su propio costo. Usted puede contactar un servicio
legal local o agencia comunitaria para que le aconsejen o le representen 
sin cargo. Para obtener información sobre servicios legales o agencias 
comunitarias, llame al Centro de servicio al cliente de MassHealth al
1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas con sordera parcial o 
total).

Si necesita un intérprete o un dispositivo de ayuda: Si usted no comprende 
inglés y, o tiene problemas con la vista o su audición, la Junta de Audiencias 
le proveerá un intérprete y, o un dispositivo de ayuda durante la audiencia. Si 
usted necesita un intérprete o dispositivo de ayuda, marque una o ambas de las 
Casillas C o D, en la Sección III en el formulario de petición de audiencia 
imparcial o llame a la Junta de audiencias al 617-847-1200 ó 1-800-655-0338 por 
lo menos cinco días laborables antes de la fecha de la audiencia.

Su derecho a ver su expediente: Usted y/o su representante pueden ver su 
expediente con MassHealth antes de la audiencia. Para ello, llame al Centro 
de inscripción de MassHealth al 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para 
personas con sordera parcial o total) antes de la audiencia. Su expediente con
MassHealth no se guarda en la Junta de Audiencias.

Su derecho a citar testigos y su derecho a preguntar: Usted o su 
representante pueden escribir a la Junta de Audiencias para pedir que se 
cite a testigos o se presenten documentos en la audiencia. Usted o su 
representante pueden someter pruebas o interrogar a los testigos durante la 
audiencia. El oficial de la audiencia tomará una decisión basándose en todas las 
pruebas presentadas durante la audiencia imparcial.

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN PARA SOLICITANTES Y AFILIADOS: Bajo las leyes 
federales y estatales, MassHealth no discrimina por razones de raza, color, 
género, orientación sexual, origen nacional, religión, creencia, edad, estado de 
salud o discapacidad.

FORMULARIO 
DE PETICIÓN DE AUDIENCIA IMPARCIAL 

COMPLETE TODAS LAS SECCIONES APROPIADAS.

ESCRIBA CON CLARIDAD.

SECCIÓN I: Información del afiliado o solicitante     

Nombre del afiliado o solicitante:                                          




Dirección:                                                                  
        



Número de teléfono: (         )                                             
  

Número de identificación de MassHealth o Seguro Social:       



Nombre del titular en la tarjeta de MassHealth (si es diferente):



SECCIÓN II: Razón de apelación                              

Yo,                                                                         
          ,

deseo una audiencia imparcial porque:                                 








Firma:                                                                      
         

Fecha:                                                                      
        

SECCIÓN III: Información sobre la apelación
(Marque las casillas que correspondan.)                       

A.  No deseo continuar recibiendo MassHealth durante el proceso de 
apelación.
B.  Necesito una audiencia acelerada. C.  Necesito un intérprete
(¿De qué idioma?                                                 )
a ser provisto por la Junta de Audiencias.
D.  Necesito un dispositivo de ayuda a ser provisto por la Junta de 
Audiencias.  [Describa que tipo de
dispositivo de ayuda precisa. Por ejemplo: lenguaje
de señas americano (ASL)]:                                     


SECCIÓN IV: Representante para la apelación
(de haberlo)                                                               

Mi representante para la apelación es:                                  



Título:                                                                     
          

Dirección:                                                                  
        


Número de teléfono: (         )


FHR-1 (SP) (Rev. 09/10)