Página 1 comienza. MassHealth Commonwealth of Massachusetts EOHHS www.mass.gov/masshealth Health Connector Commonwealth Care Designación de representante de elegibilidad Qué hace un representante de elegibilidad Usted puede elegir un representante de elegibilidad para que le asista en algunas o en todas las responsabilidades implicadas en solicitar o recibir beneficios médicos [MassHealth, Commonwealth Care, Plan de seguridad médica para niños (Children’s Medical Security Plan), Healthy Start y Health Safety Net]. Usted puede hacerlo completando este formulario [Designación del representante de elegibilidad de MassHealth (ERD, por sus siglas en inglés)]. La persona que usted escoja debe tener suficientes conocimientos sobre usted como para aceptar la responsabilidad por la veracidad y exactitud de las declaraciones hechas durante la determinación del proceso de elegibilidad. El representante de elegibilidad puede completar su solicitud o revisión de elegibilidad y demás formularios de elegibilidad para MassHealth. Además, puede entregar pruebas de la información suministrada en estos formularios de elegibilidad; puede informar de cambios en sus ingresos, dirección u otras circunstancias; y, puede obtener copias de todas las notificaciones de elegibilidad de MassHealth enviadas a usted. Según los reglamentos de MassHealth 130 CMR 516.007; MassHealth puede enviar una copia de todas las notificaciones sobre elegibilidad de solicitantes y afiliados a la institución donde estos residan y a sus cónyuges que vivan en la misma casa, sin que se haya completado un ERD. Quién puede ser un representante de elegibilidad Un representante de elegibilidad puede ser un amigo, un familiar, un pariente u otra persona que se preocupe por su bienestar y que acepte ayudarle. Un representante de elegibilidad es una persona escogida por usted. MassHealth no escogerá un representante de elegibilidad por usted. Usted debe designar por escrito en este formulario (por favor sírvase completar la Parte A de la Sección I), indicando la persona que usted desea que sea su representante de elegibilidad. Su representante de elegibilidad también debe completar la Parte B de la Sección I. Si, debido a una condición mental o física, usted no puede designar por escrito a un representante de elegibilidad, una persona que actúe en nombre suyo de forma responsable puede ser su representante de elegibilidad si dicha persona certifica, completando para ello la Sección II, que usted no puede otorgar una designación por escrito y que él o ella actuará en nombre suyo de forma responsable. Un representante de elegibilidad puede a su vez ser alguien que ha sido designado por la ley, para actuar en su nombre o a nombre de su caudal sucesorio/hereditario. Esta persona debe completar la Sección III; y, ya sea usted o esta persona debe entregar una copia del documento legal pertinente, el cual establezca que esta persona representa legalmente a usted o su caudal sucesorio/hereditario. Esta persona puede ser un tutor legal, un guardián/protector financiero/personal designado por un juez, el portador de un poder (notarial); o el titular del poder para tomar decisiones médicas; o, si el solicitante o afiliado ha muerto, el administrador o ejecutor del caudal sucesorio/hereditario del mismo. Dependiendo en el estilo de escritura de la designación legal, esta persona puede ser capaz de ayudarle o de obtener información para usted sobre otros asuntos que no corresponden solamente a su elegibilidad. Por favor note: se exige el número de seguro social (SSN) del solicitante o afiliado, si tal número ha sido expedido, salvo que él o ella sólo esté solicitando o recibiendo solamente MassHealth Limited, Plan de seguridad médica para niños (CMSP), Healthy Start o Health Safety Net. Cómo termina la designación de un representante de elegibilidad La designación de un representante de elegibilidad de la Sección I o II termina 18 meses después de la fecha en la que él o ella firma este formulario. Para volver a designar a esta persona, o para designar a otra persona como su representante de elegibilidad, usted debe enviar un nuevo Formulario de designación de un representante de elegibilidad (ERD). La designación de un representante de elegibilidad de la Sección III termina cuando termina su designación legal. Si en algún momento durante el periodo de 18 meses usted ya no desea que esta persona sea su representante de elegibilidad, debe enviar una carta declarándolo a: Privacy Office, 600 Washington Street, Boston, MA 02111. Dónde enviar este formulario Si está solicitando beneficios de atención médica, envíe su formulario ERD completo con su solicitud. Si ya está recibiendo beneficios médicos, envíe su formulario ERD completo a MassHealth Enrollment Center P.O. Box 1231 Taunton, MA 02780 Página 2 comienza. SECCIÓN I: Designación del representante de elegibilidad (si el solicitante o afiliado está en capacidad de firmar) Parte A—a ser completada por el solicitante o afiliado—por favor en letra de imprenta, excepto la firma. Nombre del solicitante/afiliado: Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento: Certifico que he elegido a la siguiente persona para que sea mi representante de elegibilidad y que comprendo las obligaciones y responsabilidades que la persona tendrá (según se explica al reverso de este formulario). Nombre del representante de elegibilidad: Parentesco con usted: Dirección del representante de elegibilidad: dirección ciudad estado código zip Teléfono del representante de elegibilidad: ( ) Firma del solicitante/afiliado: Fecha: Parte B—a completarse por el representante de elegibilidad Certifico que conozco suficiente sobre el solicitante o afiliado como para aceptar la responsabilidad de la veracidad y exactitud de las declaraciones hechas durante la determinación del proceso de elegibilidad; y que comprendo las obligaciones y las responsabilidades que recaerán en mí al ser su representante de elegibilidad (según se explica al reverso de este formulario). Firma del representante de elegibilidad: Fecha: SECCIÓN II: Designación del representante de elegibilidad (si el solicitante o afiliado no puede proveer una designación por escrito) A completarse por el representante de elegibilidad—por favor en letra de imprenta, excepto la firma. Certifico que conozco suficiente sobre el solicitante o afiliado como para aceptar la responsabilidad de la veracidad y exactitud de las declaraciones hechas durante la determinación del proceso de elegibilidad; que comprendo las obligaciones y responsabilidades que recaerán en mí al ser su representante (según se explica al reverso de este formulario); y que dicha persona no puede proveer una designación por escrito. Si esta persona puede entender, he informado a dicha persona que MassHealth me enviará a mí copia de todas las notificaciones de elegibilidad de MassHealth; y, la persona está conforme con ello. También he informado a dicha persona que puede revocar mi designación de representante de elegibilidad en cualquier momento mediante el envío de una carta a: Privacy Office, 600 Washington Street, Boston, MA 02111. Nombre del solicitante/afiliado: Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento: Nombre del representante de elegibilidad: Su parentesco con el solicitante o afiliado: Dirección del representante de elegibilidad: dirección ciudad estado código zip Teléfono del representante de elegibilidad: ( ) Firma del representante de elegibilidad: Fecha: SECCIÓN III: Designación del representante de elegibilidad (designado por la ley) A completarse por el representante de elegibilidad designado por la ley (según se explica al reverso de este formulario)—por favor en letra de imprenta, excepto la firma. Sírvase adjuntar copia del documento legal correspondiente. Nombre del solicitante/afiliado: Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento: Nombre del representante de elegibilidad: Dirección del representante de elegibilidad: dirección ciudad estado código zip Eligibility representative telephone no.: ( ) Firma del representante de elegibilidad: Fecha: ERD (SP) (Rev. 01/13) Termina el documento.