MassHealth Formulario de autorización para compartir información (PSI) Use este formulario si desea que MassHealth comparta información sobre usted con otras personas o entidades, por ejemplo • un familiar, amigo u otro pariente; • alguien que cuide de usted; • alguien que lo ayude a completar los formularios de MassHealth; o • un trabajador social, abogado o un grupo asesor de asistencia médica. No use este formulario si desea • información sobre usted; • información sobre sus hijos menores de 18 años (Usualmente puede obtenerla sin completar formularios.); o • que se comparta con su proveedor de atención médica la información sobre sus beneficios y pagos por los servicios que usted recibe. (El proveedor de atención médica puede obtener esta información de MassHealth sin que usted complete ningún formulario.) Importante: Si considera necesario llenar este formulario, sírvase llenar todas las secciones completamente en letra de molde legible. SECCIÓN 1 Nombre del solicitante o afiliado a MassHealth Se autoriza a MassHealth y a sus representantes a compartir la información que se detalla en la Sección 2 acerca de (nombre del solicitante o afiliado cuya información deba compartirse) Dirección Ciudad/Estado/Código Postal Fecha de nacimiento Número de teléfono Número de ID de MassHealth Tome nota: Si no tiene un numero de ID de MassHealth, por favor use el número de Seguro Social del solicitante o afiliado si tal número se ha expedido, a menos que la persona sólo esté solicitando los beneficios de MassHealth Limited, el Plan de Seguridad Médica para Niños (CMSP), o Healthy Start. SECCIÓN 2 ¿Qué información desea compartir? Marque la casilla o casillas que correspondan. __doy permiso a MassHealth a compartir notificaciones sobre el cumplimiento de requisitos e informacin sobre requisitos para recibir y tener acceso a los beneficios de MassHealth con la persona o entidad detalla da en la Sección 3. Sepa que tales avisos pueden contener información financiera. Marque esta opción sólo si desea que la persona o entidad indicada en la Sección 3 pueda comunicarse con MassHealth para obtener información sobre el cumplimiento de requisitos y copias de sus notificaciones sobre el cumplimiento de requisitos. Tome nota: Las notificaciones sobre el cumplimiento de requisitos incluyen información sobre todos los miembros del mismo hogar. Si marca esta opción, cada miembro afiliado de su hogar de 18 años o más deberá firmar y entregar un formulario PSI por separado. Si no recibimos los formularios firmados para cada miembro de su familia que tenga 18 años o más, no podremos darle curso a su solicitud. __resumen de mis reclamos de MassHealth de (mes/año) a (mes/año) __El archivo de MassHealth que contiene mis solicitudes e información relacionada __otro (por favor sea específico): Al autorizar a MassHealth que comparta la información indicada arriba, ¿autoriza tambien que se comparta cualquier dato sobre tratamiento por drogas o alcohol que exista en dicha información? __Sí autorizo que se comparta información sobre tratamiento por drogas o alcohol. __No, no autorizo que se comparta información sobre tratamiento por drogas o alcohol. SECCIÓN 3 ¿Con quién desea usted que compartamos la información? Indique aquí el nombre de SÓLO UNA persona o entidad. Deberá llenar otro formulario PSI si desea nombrar más de una persona o entidad. MassHealth puede compartir la información indicada en la Sección 2 con Nombre de la persona o entidad A cargo de (nombre de la persona de contacto dentro de la entidad a quien se le debe enviar la información) Dirección Ciudad/Estado/Código Postal Número de teléfono SECCIÓN 4 ¿Porqué desea que compartamos su información? Díganos por qué quiere compartir la información indicada en la Sección 2. Si deja esta sección en blanco, supondremos que significa “a mi solicitud”. SECCIÓN 5 Fecha de vencimiento del permiso PSI será válida por 18 meses a menos que usted especifíque una fecha aquí. SECCIÓN 6 Firma Entiendo lo siguiente. • Una vez que la persona o entidad indicada en la Sección 3 reciba la información de MassHealth, esta persona o entidad puede a su vez compartir la información con otros sin mi permiso. Si lo hace, puede que las leyes federales y estatales de confidencialidad no protejan esta información. • Necesito enviar este PSI a la dirección adecuada en el reverso de la página de este folleto. • Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento, enviando una carta a Privacy Office, 600 Washington Street, Boston, MA 02111. • Si cancelo mi autorización, MassHealth no puede retractar la información que divulgó cuando tenía mi autorización. • Si no autorizo a MassHealth para que comparta la información o si anulo mi autorización para compartir la información con la persona o entidad indicada en la Sección 3, los beneficios de MassHealth del solicitante o afiliado no se verán afectados de ningún modo. • En ciertas circunstancias, es posible que MassHealth no pueda cumplir con mi solicitud de compartir la información. Nombre del solicitante/afiliado Sección 7 Firma/Tutor legal Sírvase completar la siguiente sección si este formulario lo llena una persona con la autoridad jurídica para actuar en nombre del solicitante/afiliado (por ejemplo, el padre o la madre de un menor de edad, un representante para la determinación del cumplimiento de requisitos o un tutor legal). Nombre de la persona que llena el formulario Firma de la persona que llena el formulario Fecha Dirección Número de teléfono Autoridad de la persona que llena el formulario para actuar a nombre del solicitante/afiliado:* * Si este formulario lo llena una persona designada judicialmente para actuar como tutor o apoderado legal, o una persona con notarial firmado, o representante para efectos de atención médica, se deberá adjuntar una copia del documento correspondiente. Dónde enviar este formulario Siga las instrucciones de abajo. Si está solicitando beneficios médicos, y desea remitir un PSI, envíela a MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box 290794 Charlestown, MA 02129-0214 Si ya está recibiendo beneficios médicos y desea remitir un PSI, envíela a MassHealth Enrollment Center P.O. Box 1231 Taunton, MA 02780 Si solamente está autorizando que se comparta información específica (como su información sobre reclamos o archivo de solicitud), y ha marcado la segunda, tercera o cuarta casilla en la Sección 2, envíe el PSI a Privacy Office 600 Washington Street Boston, MA 02111 PSI (SP) (Rev. 02/13)