Guía médica

Guía médica
provista por

DEPARTMENT OF LABOR STANDARDS
EXECUTIVE OFFICE OF LABOR &WORKFORCE DEVELOPMENT
(LA DIVISIÓN DE SEGURIDAD OCUPACIONAL
LA OFICINA EJECUTIVA DEL DESAROLLO DE TRABAJO & MANO DE OBRA)

OCCUPATIONAL HEALTH SURVEILLANCE PROGRAM
DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH
(EL PROGRAMA DE VIGILANCIA MÉDICA
EL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA)

El adulto expuesto al plomo

En breve…

  • Dos normas de plomo de OSHA, para las industrias generales y de construcción, espificar los requisitos para la protección de los trabajadores y la vigilancia médica.
  • Miles de adultos en Massachusetts todavía están expuestos al plomo a niveles peligrosos.
  • El plomo afecta varios sistemas corporales y puede causar daño permanente.
  • El tratamiento primario es para la reducción de o la extracción de la exposición.
  • Llevar el plomo a casa puede exponer y envenenar los miembros de la familia de los trabajadores.

Las normas de plomo establecidas por OSHA para la industria general en 1979 y la industria de construcción en 1993, obligan a los empleadores y los medicos a seguir un guía muy especifico para proteger los trabajadores expuestos al plomo. Los clínicos que sirven como supervisores medicos del programa médico de plomo tienen un papel importante en la implementación de las normas del plomo. Las normas precisan la frecuencia y el alcance de la vigilancia médica y la extraicción médica del trabajo con plomo.

Los adultos también se pueden exponer al plomo durante actividades a parte del trabajo, como en los pasatiempos o en las renovaciones de la casa.

Muchos adultos con toxicidad de plomo no reciben atención médica y los que lo reciben, quizás no reciben visitas en seguimiento adecuadas para prevenir el envenenamiento por plomo en el futuro (Roché).

Desde 1991, los laboratorios que analizan el plomo en la sangre estan obligados a reportar a la División de Seguridad Ocupacional de Massachusetts niveles elevados de plomo en la sangre (blood lead levels, BLL por sus siglas en ingles) de 15 microgramos por cada decilitro (μg/dl) o más en los adultos. Los medicos que piden pruebas de sangre tienen que proporcionar información adicional sobre sus pacientes al registro a cargo.

El registro ocupacional del plomo actualmente recibe unos 1,000 informes de BLL de laboratorios cada año, indicativos de unos 500-600 adultos expuestos al plomo. Aproximadamente 40% de estas personas están reportadas con un BLL máximo superior a 25μg/dl. Pero estos datos no reflejan la magnitud verdadera del envenenamiento por plomo ocupacional en Massachusetts, porque muchos empleadores no cumplen con los requisitos de las pruebas.

Este documento sirve para proveer consejos útiles para clínicos tratando los adultos expuestos al plomo, tanto en el trabajo, como en casa, a través de los pasatiempos, en la comunidad, por los productos de consumo, las balas retenidas, o por otras fuentes. Se focaliza en los siguientes puntos:

  • La atención médica sirve como un adjunto a las medidas de control de salud pública y de la exposición de higiene. Los clínicos que evaluan a los pacientes posiblemente expuestos al plomo deben tener los mecanismos correctos de referencia para evaluar el lugar de trabajo para prevenir la futura exposición al plomo. Aunque una meta de la atención médica es extraer al paciente de la exposición, las consecuencias sociales del possible trastorno de alojamiento o de ingresos pueden ser importantes y deben ser considerados por el clínico.
  • Las normas ocupacionales actuales no protegen lo suficiente y deben estar reforzadas. Aunque las normas de plomo de la administración federal de Seguridad Ocupacional y Salud (Occupational Safety and Health Administration, OSHA por sus siglas en inglés) han proveado orientación útil para los trabajadores expuestos al plomo, estas regulaciones no han cambiado sustancialmente desde el final de los 1970s. Asique las normas están basadas principalmente en estudios de efectos de la salud desde hace más que 3 décadas. Tampoco se dirigen adecuadamente hacia los efectos a largo plazo. Hay una necesidad urgente de revisarlas.
  • La guía clínica que se presenta aquí es apropiado para los adultos. No sirve para los jóvenes, especialmente esos jóvenes en lugares de trabajo que puedan compartir riesgos de desarrollo semejantes a los niños y los adolescentes. Tampoco se aplica a la exposición maternal, tanto en el trabajo como en el ambiente general, que causa un riesgo de exposición para el feto.
  • Los clínicos deben sentirse libres a contactar al registro ocupacional del envenenamiento por plomo de Massachusetts (Massachusetts Occupational Lead Poisoning Registry, tel. 617-969-7177) para obtener consejos adicionales por teléfono.

Información

El plomo se usa en más de 100 industrias. Las actividades laborales conocidas por usar plomo incluyen: el manejo de polvos, líquidos, o pastas conteniendo plomo; la creación de polvo o gases por fundir, quemar, cortar, perforar, producir a máquina, lijar, raspar, pulverizar, pulir, fresado químico, demolición, icendiar, o soldar sólidos conteniendo plomo; y barrer a seco el polvo y los escombros que contengan plomo. Los adultos también se encuentran con el plomo en el medioambiente a través de las actividades como remodelar la casa, particularmente en las casas construidas antes de 1978 que contengan pintura con base de plomo, y los productos de consumo contaminados con plomo, remedios tradicionales, alcohol casero, los pasatiempos como fundir plomadas o ir a un campo de tiro, de las balas retenidas, y otras fuentes.

El plomo no es un elemento esencial y no sirve ninguna función en el cuerpo. Una cantidad sustancial de investigaciones recientes muestra que el plomo puede dañar al cuerpo a niveles anteriormente considerados seguros. Las vías de exposición para el plomo inorgánico son la inhalación y la ingestión. Una vez absorbado, el plomo se encuentra en todos los tejidos, pero por lo menos 90% termina en el hueso, donde tiene una media vida de años a décadas. Se excreta el plomo principalmente por la urina. El plomo no se queda en los huesos permanentemente, si no vuelve poco a poco a la sangre.

La "dosis" o cantidad de plomo que una persona recibe se determina por la concentración del plomo en el aire o la cantidad ingerida y la duración de la exposición. El BLL permanece como el marquador principal biológico usado en las evaluaciones clínicas y del lugar de trabajo, la vigilancia de salud pública, y las decisiones regulatorias con respecto a la extraicción de la exposición según las normas de plomo de OSHA.

Las herramientas de investigación para medir la exposición acumulativa al plomo han ampleado el entendimiento reciente de las consecuencias a lo largo de la exposición al plomo en una población. Por ejemplo, el uso de instrumentos de fluorescencia rayos x "in-vivo K-shell" (K-XRF) para medir el nivel de plomo en el hueso de manera no invasiva.Las investigaciones a cerca de este tema han demonstrado los efectos negativos de la exposición al plomo a todos los niveles de la población. Los efectos incluyen daño a las funciones neurológicas, reproductivas, renales, y en la presión sanguinea. Todos pueden ocurrir a niveles muy bajos de exposición (especialmente, durante un periódo largo) y no parece tener ningún umbral. Sin embargo, como las diferencias entre las personas son más grandes que las diferencias entre una población en el caso de niveles de plomo más bajos, estos efectos son menos importantes para la evaluación clínica individual que para la pólitica de salud pública. El predominio de la muestra de los efectos negativos a niveles de exposición mucho más bajos de los que OSHA actualmente permite sirve como buena razón para una reducción inmediata de los niveles permisibles de la exposición en el lugar del trabajo y para prestar más atención médica a esas fuentes, los trabajadores autonómos inclusive, que ahora no son sujetos a la regulación de OSHA.

El plomo interfiere con los procesos bioquímicos que ocurren en las celulas por todo el cuerpo, asi que los efectos negativos ocurren en varios sistemas de órganos. La falta de concordancia en los síntomas que aperecen en la gente expuesta al plomo y un corpus creciente de estudios epidemiológicos sugieren que una variedad amplia existe en la susceptibilidad individual al envenenamiento por plomo. Los síntomas tempranos visibles en adultos suelen ser sutiles y no espicificados, consistiendo en problemas con el sistemas nervioso, gastrointestinal, o musculoesquelético. Altos niveles de exposición pueden resultar en el delirio, ataques, aturdimiento, coma, o cólico debido al plomo. Otros signos y síntomas visibles son la hipertensión, la neuropatía, ataxia, temblores, gota, nefropatía, y anemia. En general, los síntomas se aumentan de acuerdo con el aumento de BLLs.

Anexo a la exposición que procede de fuentes externas, investigaciones cuidadosamente ejercidas de isótopos muestran que el embarazo y la lactancia se asocian con la salida de plomo del esqueleto materno (Gulson et al.2003). Los niveles altos de plomo en los huesos de las mujeres a la hora del parto corresponden con pesos de nacimiento más bajos (Gonzalez-Cossio et al. 1997), y menos aumento de peso desde el nacimiento hasta un mes de edad (Sanin et al. 2001), y también con la reducción de la circunferencia de la cabeza y la largura del bebé al nacer (Hernandez-Avila et al. 2002).

En los hombres, se ha observado la morfología anormal de la esperma y una reducción en el conteo de esperma con BLLs de aproximadamente 40μg/dL (1.93 μmol/L) o menos (Telisman et al. 2000). En la ausencia de efectos en el conteo o la concentración de esperma, no se sabe seguro el impacto de la exposición paterna al plomo en el resultado reproductivo.

El plomo y los compuestos de plomo probablemente son cancerígenos (NTP; IARC). Los estudios epidemiológicos han mostrado un riesgo aumentado de cancer de pulmón, de estómago, y de vejiga, aunque muchos de los estudios tenían limitaciones como una medida inadecuada de la exposición y un control por si acaso existen factores distorsionantes. Las investigaciones de animales, que usen varias vías de la exposición, indicant que el plomo provoca cáncer en ratones y ratas.

Unas investigaciones recientes han examinado varios polimorfismos genéticos que puedan afectar el consuma y la distribución de plomo, y la toxicidad de los órganos afectados. Sin embargo, en este momento, los hallazos de las investigaciones son insuficientes para identificar conclusivamente las poblaciones dianas que quizás tengan una susceptibilidad más alta a la toxicidad de plomo basada en genotipos especificos. Otros factores que quizás modificen el riesgo de la toxocidad del plomo incluyen enfermedades preexistentes que afectan los órganos pertinentes (como la nefropatía diabetica o la hipertensión incierta) o escasezes nutricionales (en particular los cationes alimenticios como el hierro y el calico), etnicidad, y edad.

Asesoramiento clínica de la exposición al plomo

Tomar una historia médica y ocupacional detallada es un paso fundamental en la evaluación de una persona expuesta al plomo. Es importante preguntar sobre la exposición al plomo en el trabajo actual tanto como previo (Tabla 1), las protecciones que utilizaron, los datos biológicos y de la vigilancia del aire, los metodos de hygiene, los conocimientos y la capacitación, los pasatiempos, los remedios tradicionales, o el alcohol casero, y otras fuentes no ocupacionales (Tabla 2). Una historia médica y reproductive es esencial en identificar los individuos con riesgo aumentado de efectos negativos de la salud, como resultado de la exposición al plomo. Tabla 3 es un resumén de los síntomas y la toxicidad de los órganos debida al plomo con los niveles progresivos de BLLs. Los resultados de los examenes fisicos con respecto al envenenamiento por plomo típicamente carecen de información. Las líneas gingivales de plomo y la caída de la muñeca o el pié, las manifestaciones de las exposiciones altas al plomo, no se ven a menudo.

El nivel de plomo en la sangre y el protophyrin del zinc

El BLL es el más conveniente y facilmente interpretable de los maraquadores biológicos disponibles para marquar el nivel de plomo. Es principalmente una estimación de la exposición reciente al plomo, pero también en equilibrio con las reservas de plomo en los huesos. El BLL por su cuenta no es un metodo fiable de una dosis acumulativa o la carga total del cuerpo, ni se puede usar una sola BLL para confirmar o negar la presencia de los efectos crónicos debidos a la exposición al plomo. El "ámbito normal" o "de referencia" de BLL es menos de 5 μg/dL (.24 μmol/L), que corresponde a más de 90% de la población adulta (CDC 2005). Al evaluar el BLL, las preguntas claves son si la exposición ha sido durante 1) un periódo corto o largo; 2) en el pasado reciente o hace mucho tiempo; y 3) de alta o baja intensidad.

La protoporfirina eritrocitaria IX (EP), que se puede medir como EP libre (FEP) o como protoporfirina del cinc (ZPP), sirve como medida del efecto biológico y refleja indirectamente la exposición al plomo. El plomo también afecta a las vías de síntesis de los hemos. No se puede detectar los aumentos en el EP o ZPP hasta que los niveles de BLL lleguen a 20-25 μg/dL (.97-1.21 μmol/L), seguidos por un aumento exponencial en comparación con los BLLs crecientes. Un aumento de EP o ZPP normalmente no ocurre hasta entre dos a seis semanas después de un aumento de BLL.

Las pruebas periódicas de BLL y ZPP, conocidas como la monitorización biológica, son obligatorias según las normas de plomo de OSHA para los trabajadores expuestos a niviles sustanciales de plomo en el aire.

Otras pruebas de laboratorio

Quizás se requiere un conteo completo de sangre, la creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre, y un análisis completo de orina, dependiendo de la magnitud de la exposición. Para algunos adultos expuestos al plomo, se necesitirá hacer una evaluación completa del estatus reproductivo.

Es importante comprobar los BLLs de las familias de la gente expuesta al plomo, en particular los BLLs de los hijos. Los trabajadores expuestos al plomo pueden exponer, sin querer, a sus familias al polvo de plomo que traen a casa en su ropa, sus zapatos, y en sus carros.

Salvo en las circumstancias excepcionales, no mereze la pena medir la cantidad de plomo en el pelo o en la orina. Debido a la farmacocinética de la evacuación del plomo, el plomo en la orina cambia rapidamente y puede variar independiente del BLL. El plomo en la orina tiene menos valor que el BLL como indicador biológico de la exposición externa, o como indicador de los efectos en el saludo. El plomo en el pelo puede indicar una combinación externa en vez de una dosis interna de plomo; el análisis del laboratorio no está estandardizado.

La investigación de la exposición

El primer paso en identificar la fuente de la exposición al plomo es recopilar una historia de la exposición ocupacional y ambiental. A base de la intervención queda quitar la fuente o reducir la exposición, porque otros también corren el riesgo de exponerse al plomo, pero este paso solo es posible si se indentifica la fuente. Se ofrece una lista de laboratorios acreditados por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos aquí: http://www.epa.gov/lead/pubs/nllaplist.pdf

Se ofrece ayuda de los departamentos de salud locales y/o del estado , especialmente para asuntos no ocupacionales como remedios herbales, caramelos, alcohol casero, etc. Consulte: http://www.apha.org/about/Public+Health+Links/LinksStateandLocalHealthDepartments.htm.

El clínico, con el permiso del paciente, también debería contactar al empleador para más información a cerca de la exposición, como la monitorización de los niveles de plomo en el aire, la monitorización biológica, y las fichas de datos de seguridad (MSDSs). Las medidas de la exposiciones relacionadas con el trabajo deben estar disponibles para el clínico. Se encuentran las normas federales de OSHA en: http://www.osha.gov/SLTC/lead/standards.html.

Los negocios pequeños pueden conseguir información en: http://www.osha.gov/dcsp/smallbusiness/index.html.

El manejo médico basado en la salud

Se presentan en la Tabla 4 los riesgos documentados de la salud y las recomendaciones del manejo médico para una gama amplia de BLLs. Aunque se divide el rango de BLLs en ciertos pasos, los resultados no corresponden bien a estas divisiones arbitrarias. También la cantidad acumulada de la dosis influye los efectos que se esperan ver en cada categoría del BLL. Por ejemplo, se encuentra la neuropatía clínica en el rango alto del BLL de 40 a 79 μg/dL (1.93-3.81 μmol/L), pero no se esperaría que ocurriese en el rango bajo de la exposición al plomo. La tabla sirve para ayudar a los clínicos al discutir los riesgos de la salud a corto plazo y a largo plazo debidos a la exposición al plomo.

Hay otros momentos en que se justifica, según las normas de plomo de OSHA, la extracción de la exposición al plomo. Además de los BLLs "claves" para la protección para la extracción médica (MRP), según las normas de plomo de OSHA (ej. BLL 50 μg/dL [2.41 μmol/L] o más), el médico puede extraer a una persona del trabajo con plomo debido a una condición médica que deja al empleado con "un riesgo mayor de impedimento material a la salud por la exposición al plomo," la insuficiencia renal crónica (creatinina sérica > 1.5 mg/dL [133 μmol/L] para los hombres, >1.3mg/dL [115 μmol/L] para las mujeres, o la proteinuria), la hipertensión, los trastornos neurológicos, la disfunción cognitiva, y el embarazo.

Los daños al sistema nervioso central quizás comienzan más tarde y persisten hasta mucho después que el BLL ha llegado a un nivel permisible para volver al trabajo de acuerdo con las normas de OSHA. Estos efectos pueden impactar negativamente la calidad del trabajo y la seguridad en ciertos trabajos. La evidencia anecdótica y la semejanza a otros daños neurotóxicos sugiere que los individuos que desarollan indicios neurológicos aparientes o síntomas de la exposición al plomo a niveles más allá de lo permisible bajo las normas actuales de OSHA pueden benificiar de rehabilitación (ej. Fisioterapia, rehabilitación cognoscitiva). Tales métodos han tenido éxito en pacientes con otras lesiones cerebrales, como una lesion cerebral traumática, o un derrame cerebral. Participar en un programa de rehabilitación puede mejorar la posibilidad de recuperar, y puede demostrar la capacidad del trabajador de volver al trabajo.

La vigilancia médica

La vigilancia médica es una parte esencial del programa de seguridad contra el plomo y consiste en la monitorización biológica con las preubas periódicas de BLL, evaluaciones médicas, si es necesario, tratamiento, y intervención para prevenir o controlar la exposición una vez identificada. El BLL es la major medida disponible de la exposición completa procedente de la inhalación y la ingestión. La monitorización biológica provee información al empleador y al empleado a cerca de la eficacia de los controles del lugar de trabajo, ayuda a evitar sorpresas, y ahorra los fondos que se gastarían si no en la extracción médica, por ejemplo.

Actualmente, según las normas de OSHA, un trabajador tiene que estar incluido en un programa de vigilancia médica del plomo si su exposición al plomo es como mínimo 30 μg/m3 (una media ponderada de ocho horas) durante más que 30 días al año. Sin embargo, la razón por la vigilancia médica no se debería basar solo en los resultados de la monitorización del aire; de verdad, los trabajadores deberían estar incluidos en un programa de vigilancia médica en el momento que estén trabajando, de manera que podría causar la exposición nociva a través de la inhalación o la ingestión, con materiales conteniendo una cantidad sustancial de plomo.

Se recomienda, para reducir los riesgos de salud, un programa de vigilancia médica con una mayor frecuencia de pruebas de BLL y de intervención temprano para todos los empleados expuestos al plomo. Muchos medicos de medicina ocupacional no recomiendan las pruebas de ZPP rutinarias como indicador temprano de la toxicidad del plomo. No obstante, OSHA requiere una medida de ZPP para ciertos niveles de la exposición al plomo. Los empleados nuevos tanto como los empleados nuevos al trabajo con plomo deberían tener una evaluación médica y una prueba de BLL de antemano, seguidas por pruebas periódicas de BLL, medidas de la presión sanguinea, y una revision general de salud. Se recomiendan pruebas mensuales de BLL durantes los primeros tres meses del trabajo para hacer una evaluación inicial de la calidad de las medidas de control de la exposición. Se pueden reducir la frecuencia de las pruebas posteriores a cada seis meses, siempre que permanezcan los BLLs a menos de 10 μg/dL (.48 μmol/L). Se tiene que tartar cualquier aumento de BLL de 5 μg/dL (.24 μmol/L) o más por examinar de nuevo las medidas de control existentes para averiguar que se puede hacer para mejorar las condiciones y, si es necesario, por aumentar la monitorización de BLL. Si los trabajdores van a empezar una tarea que consiste en trabajar con exposiciones al plomo mucho más altas, se debe repetir el horario inicial de pruebas mensuales para los primeros tres meses de la nueva tarea.

El horario descrito para las pruebas de BLL puede ser inadecuada para ciertas situaciones en que la exposición al plomo es muy alta y/o muy variable. En estas situaciones, las pruebas de BLL se debería ajustar con respecto a los riesgos especiales asociados con las clases diferentes de trabajos y exposiciones. Por ejemplo, un obrero puede tener exposiciones muy altas al plomo, pero intermitentes, en comparación con alguien que trabaje en una planta de baterías o en otro entorno de industria que le expone bastante al plomo, pero con menos variabilidad de día a día. Los empleados asignados a los trabajos asociados con exposiciones muy altas al plomo (ej. Quitar la pintura con base de plomo o raspar) se deben someter a pruebas con más frecuencia de lo que se recomendó antes, más bien cada mes, por lo menos. En general, es una buena idea hacer las pruebas de BLL durante el punto máximo de la exposición para evaluar los controles y, especificamente con respecto a la construcción, hacer pruebas antes de trabajar, durante el trabajo, y después del trabajo.

Debida a la reducción significante del plomo en el ambiente general, los trabajadores nuevos que comienzan puestos trabajando con el plomo tienen BLLs muy bajos. En cambio, los que han trabajado a menudo con el plomo tienen BLLs y cargas corporales mucho más altos. Con mayor monitorización biológica para asegurar que se preserva niveles bajos de BLL, es possible que algunos trabajadores con riesgos de salud asociados con el plomo puedan seguir trabajando a salvo en un ambiente expuesto al plomo. Todos los trabajadores expuestos al plomo deberían recibir, del empleador y el clínico, capacitación a cerca de los efectos del plomo en la salud y información a cerca de como prevenir problemas. También se tiene que proveer a los empleados las medidas de protección necesarias como ropa protectiva, lugares limpios de comer, y medidas de higiene como instalaciones para lavarse y/o duchas para evitar la ingestión del plomo y el peligro de traer plomo a casa.

Terapia de quelantes

La manera principal de manejar el envenenamiento por plomo de los adultos es identificar la fuente del plomo y parar la exposición. Con respecto a los adultos, la terapia de quelantes generalmente se reserva para las personas con niveles altos de BLL y/o síntomas signficativos o signos de toxicidad. No existe una guía de evidencia en este caso por falta de investigaciones adecuadas.

Sólo se debería empezar la terapia de quelantes cuando se ha acabado completamente la exposición al plomo. Según la experiencia clínica y el juicio de la Asociación de Clínicas Ocupacionales y Ambientales (Association of Occupational and Environmental Clinics, AOEC por sus siglas en inglés), se recomienda lo siguiente en general con respecto a la terapia de quelantes: se recomienda la terapia de quelantes para adultos con BLLs de 100 μg/dL (4.83 μmol/L) o más, se debe considerar seriamente para adultos con BLLs de 80 a 99 μg/dL (3.86 - 4.78 μmol/L), y posiblemente se debe considerar para adultos con BLLs de entre 50 ya 79 μg/dL (2.41-3.81 μmol/L), si existen síntomas asociados con el plomo. Los BLLs de más de 100 μg/dL (4.83 μmol/L) casi siempre merezen la terapia de quelantes, como casi siempre se asocian con síntomas graves y un riesgo incipiente de encefelopatia o ataques. Los adultos con BLLs superiores a 100 μg/dl necesitan estar cuidadosamente evaluados para averiguar si tienen que estar admitidos al hospital y monitorizados durante la terapia de quelantes, y también para determinar si se puede tomar quelantes orales o se necesite administrar los quelantes de manera intravenosa. Es posible que los adultos con un BLL muy alto (ej. 90 μg/dL [4.43 μmol/L]) permanezcan sin síntomas. El uso de quelantes orales ha remplazado casi completamente los quelantes administrados por vías parenterales. La terapia de quelantes se basa en aumentar la excreción renal. Puede ocurrir que se remobilize el plomo depositado en otras partes del cuerpo. Guías de la administración de agentes quelantes están disponibles en varias publicaciones (ej. Kosnett 2004). Se recomienda que los clínicos que desconozcan los protocolos de la terapia de quelantes contacten a las clínicas AOEC ( http://www.aoec.org/directory.htm) o 1-888-347-2632. También pueden contactar con otros medicos con experiencia en tratar a los adultos con envenenamiento por plomo para consejos adicionales antes de empezar a dar tratamientos.

OSHA prohibe la terapia profiláctica de quelantes para los trabajadores expuestos al plomo, con el fín de prevenir BLLs elevados o para rutinariamente bajar los BLLs a concentraciones predesignadas consideradas como seguras. Se aconseja evitar los usos no tradicionales de la terapia de quelantes. No existe ninguna razón establecida para comenzar la terapia de quelantes a base de los resultados del análisis de pelo ni, en muchos casos, de los niveles de plomo en la orina, ni para la terapia de quelantes para las personas asintomáticas con concentraciones bajas de plomo en la sangre. Sólo se debe ejercer la terapia de quelantes durante el embarazo si el beneficio posible justifica el riesgo posible al feto. No se recomienda mamar a los bebés durante la terapia de quelantes. Se desconoce el efecto de los agentes quelantes en el feto y los bebés.

El embarazo y las inquietudes asociadas con mamar

Evitar la exposición fetal y prenatal al plomo de los bebés mamados requiere la identificación y el control de las fuentes ambientales y las exposiciones ocupacionales al plomo (tanto endógenas como exógenas) para las mujeres embarazadas y lactantes. El CDC ha establicido un BLL de 10 μg/dL (.48 μmol/L) como razón para inquietud en los niños (CDC 2002), pero investigaciones recientes han levantado preocupaciones sobre las exposiciones incluso más bajas en el feto (Canfield 2003).

Como la sangre del feto contiene aproximadamente 80% de la concentración de plomo de la sangre de la madre y hay un riesgo del aborto espontáneo, se recomienda que el BLL de la madre se quede a menos de 5 μg/dL (.24 umol/L) desde el momento de la concepción hasta el parto. Para las mujeres que tengan una historia de la exposición al plomo, suplementos de calico durante el embarazo pueden ser especialmente importantes y pueden minimalizar el despido de plomo del hueso y la exposición subsiguiente al plomo del feto.

En una investigación reciente, el BLL del cordón umbilical y la cantidad de plomo en los huesos de la madre medidos justo postparto eran factores independientes de riesgo para el desarollo mental impedido de los bebés evaluados a los 24 meses, aún tomando precauciones para controlar para el BLL contemporaneo (Gomaa et al. 2002). Las investigaciones a largo plazo sugieren que los efectos negativos del desarrollo neurológico asociados con la exposición prenatal al plomo quizás no continuarán hasta la adolescencia si la exposición temprano postnatal consiste en los niveles mínimos (Bellinger et al. 1990. 1992; Tong et al. 1996). Sin embargo, el BLL materno medido durante el embarazo ha sido asociado con cambios en la respuesta auditoria del tronco del encéfalo en los niños de cinco años (Rothenberg et al. 2000), y en la respuesta de la retina a los diez años (Rothenberg et al. 2002b). Hu et al encontraron que el efecto de la exposición al plomo durante el embarazo sobre el desarrollo neurológico de los hijos es más aparente cuando la exposición ocurre durante el primer trimester (Hu et al 2006).

El plomo no acumula en la leche materna porque ni se disolve ni se liga a la grasa; asique los niveles de plomo en la sangre de la madre suelen ser superiores a los niveles en la leche. Parece que los bebés absorben bien el plomo en la leche materna. Se recomienda mamar a los bebés porque hay más benificios que efectos negativos. Se debe decider a base individual si una mujer lactante con un nivel muy alto de exposición al plomo debería dar de mamar a sus hijos o no.

Si se sospecha un nivel elevado de plomo en la sangre maternal, se tienen que identificar las fuentes de la exposición al plomo en la diéta, la casa, y el trabajo de la madre, y atenuarlas. El clínico también debería vigilar los BLLs de los bebés durante las primeras semanas de mamar. Solo se debe aconsejar parar de mamar cuando haya detectado y eliminado todas las fuentes de plomo y no se ha visto una reducción en el BLL del bebé.

Las balas retenidas

Las heridas en la cabeza, la cara, y el cuello debidas a disparos pueden estar asociadas con balas o pedazos de balas tragadas, que puede resultar en un aumento del plomo en la sangre durante los primeros días después de lastimarse. Después de detectar los pedazos de las balas en la tripa con los rayos x, los esfuerzos para promocionar la decontaminación gastrointestinal puede resultar en una reducción gradual del plomo en la sangre durante las próximas semanas. Las balas o pedazos de balas retenidas, particularmente en las articulaciones, son factores de riesgo para un BLL elevado después de la herida. Se debe decidir, en conjunto con el médico y el cirujano, si se pueden quitar estas balas y pedazos de balas en el tejido. Las personas con las balas retenidas deberían recibir pruebas de estado basal y periódicas del nivel de plomo en la sangre para monitorizar el nivel de plomo.

Conclusiones

Se ofrecen estas guías como recurso para los proveedores de asistencia médica, los profesionales en el campo de salud pública, empleadores, y otros interesados en proveer tratamiento médico para los adultos expuestos al plomo. Este documento sirve como resumén de parte de la evidencia científica actual a cerca de los efectos negativos de la salud de adultos debidos a la exposición al plomo inórganico.

Los efectos tóxicos del plomo pueden ocurrir sin síntomas notables. Una buena cantidad de investigaciones recientes muestra una probabilidad alta que la exposición al plomo a niveles anteriormente considerados de poco riesgo puede resultar en efectos negativos crónicos de salud si la exposición continua por muchos años, con el resultado de una dosis progresivamente acumulada. Tales efectos negativos pueden incluir elevaciones en la presión sanguinea y mayor riesgo de hipertensión, enfermedad del riñon, trastornos cognoscitivos y/o disminuciones acceleradas en las funciones cognoscitivas, y riesgos reproductivos.

Prevenir la exposición al plomo debe ser la meta primaria de los proveedores de asistencia sanitaria, los profesionales en el campo de salud pública, y los empleadores. La monitorización biológica, principalmente a través de la medida periódica de los niveles de plomo en la sangre (BLLs) para adultos que hagan alguna actividad que les podría exponer al plomo, se deben ejercer rutinariamente para evaluar la eficicacia de la prevención primaria y para ayudar al clínico a determinar si la exposición se ha vuelto excesiva. Se recomienda que los clínicos aconsejen a los pacientes sobre los riesgos asociados con una elevación del nivel de plomo y para abogar por los controles ambientales que mantendrían los BLLs menores de 10 μg/dL (.48 μmol/L) siempre que sea posible.

Occupational Lead Poisoning Registry
Massachusetts Division of Occupational Safety
1001 Watertown St.
Newton, MA 02465
Tel. (617) 969-7177
Fax (617) 244-2705

TABLA 1

Los trabajos y industrias que puedan exponerle al plomo

Industrias generales

  • Fabricación o fundición de plomo
  • Fundiciones de latón, bronce, cobre, o plomo
  • Fabricación de municiones y explosivos
  • Manejo de chatarra
  • Campos de tiros
  • Fabricación o pulverización de plomo aleado
  • Fabricación de protecciones antiradiación
  • Arreglo/reemplazo de material refractorio en los hornos
  • Construcción/arreglo/destrucción de barcos
  • Minería
  • Fabricación o reciclaje de baterías
  • Arreglo de radiadores automotrices
  • Soldadura de plomo
  • Fabricación de cerámica
  • Pelar, unir, o fabricar cables
  • Fabricación de goma
  • Fabricación de plástico
  • Fabricación de vidrios con plomo
  • Fabricación de pintura/pigmento

Construcción

  • Renovar, arreglar, o demolir estrecturas cubiertas de pintura con base de plomo
  • Soldar o cortar usando un soplete de oxicorte metales pintados
  • Chorrear, raspar, quemar, o tocar pintura con base de plomo
  • Usar o tocar la soldadura de plomo, chapas metálicas de plomo, tapajuntas de plomo, o un conducto eléctrico
  • Tuberías, en particular en los edificios antiguos

TABLA 2

Algunas fuentes no ocupacionales y ambientales de la exposición al plomo



  • Remodular o pintar casa construidas antes de 1978
  • Pintura que se está descochonando
  • Medicamentos étnicas o remedios caseros (ej. Azarcón, greta, pay-loo-ah, kandu, algunos tratamientos ayurvédicos)
  • Pica (la injestión de non-comestibles conteniendo plomo, ej. Tierra o cerámica, yeso, o pedazos de pintura)
  • Balas de plomo o pedazos de balas de plomo retenidas
  • Plomo que se funde para hacer plomeros, balasa, o jugetes
  • Persianas de vinilo importadas
  • Campos de tiro
  • Agua potable contaminada con plomo
  • Vidriados con base de plomo
  • Pintar/quitar la pintura de carros, barcos, o bicicletas
  • Soldadura de plomo en los vidrios de colores
  • Latas de plomo soldadas
  • Caramelos contaminados con plomo
  • Reciclaje de chatarra
  • Alcohol casero
  • Platos, vasos, utensilios, y jugetes antiguos de peltre
  • Teteras y utensilios de cocinar de latón o bronce importados
  • Utensilios de cocinar y de mesa con vidriados con base de plomo
  • Vajillas de vidrios con base de plomo
  • Relaves de minas
  • Productos de belleza como maquillaje de ojos de kohl, o cierto colorantes de pelo
  • Juguetes importados

TABLA 3

Los efectos de salud en los adultos expuestos al plomo seg"un el nivel de plomo en la sangre

El nivel de plomo en la sangre (μg/dL) (μmol/L)



5-9 (.24-.43)

10-19 (.48-.92)

20-39 (.97-1.88)

Posibles efectos negativos en la población sugeridos por investigaciones epidemológicas

Posible aborto espontáneo

Aborto espontáneo

Reducción en el peso de los bebés recién nacidos

Reducción en el peso de los bebés recién nacidos

=> 80 (=>3.86)

Posibles cambios en la presión sanguinea

Posibles insuficiencia renal

Aborto espontáneo

Posible insuficiencia renal

Posibles síntomas generales:

Reducción en el peso de los bebés recién nacidos

Dolor de cabeza

Síntomas generales:

Fatiga

Daños al sistema nervioso central

Trastornos de sueño

Daños a la esperma

Anorexia

Neuropatía

Estreñimiento

Hipertensión

Diarrea

Anemia

Artralgia

Cólico abdominal

Mialgia

Nefropatía

Reducción del libido

Gota

Cambios del estado de ánimo o de personalidad

Posibles daños al sistema
nervioso central

Deficit de atención y memoria



TABAL 4

Guía de tratamiento a base de salud

El nivel de plomo en la sangre (μg/dL) (μmol/L)



5-9 (.24-.43)

10-29 (.48-1.40)

30-79**(1.45-3.81)**

Educación a cerca del plomo

Considere una evaluación clínica

Educación sobre el plomo

Trabajo

Historia ocupacional, ambiental

Evaluación clínica

Medioambiente

Evaluciones, laboratorios

Historia

Reproducción

Identificar riesgos

Evaluaciones, laboratorios (BUN, Cr, CBC)

Revisiones de los niveles de plomo en la sangre (BLLs por las siglas en ingles)

BLLs de la familia del trabajador

Identificar riesgos

Investigación de la exposición

BLLs de la familia del trabajador

MSDSs

Evaluación de la exposición

=> 80(=>3.86)

Muestras del aire

Consultas apropiadas

Extracción inmeidata de la exposición al plomo

Comunicación en el trabajo

Reducción del riesgo del plomo

Derivar a un medico para una evaluación médica urgente y considerar la terapia de quelantes

Considere hacer consultas con medicos ocupacionales, higienista industrial, el departamento de salud pública

Extracción de la exposición al plomo

Evaluación clínica

Reducción de los riesgos del plomo

Posible terapia de quelantes para los quetengan un BLL>50 con sintomas de la toxicidad

Educación sobre el plomo

Considere si es necesario la extracción de la exposición al plomo

Vigilancia médica

Investigación de la exposición

Educación sobre el plomo

Revisiones de los BLLs

Consultas

Revisiones de los niveles de plomo en la sangre (BLLs por las siglas en ingles; consulte las recomendaciones para la vigilancia médica)

Evaluaciones clinícas en seguimiento

Reducción del riesgo de plomo

Vigilancia médica

** Está es la recomendación de AOEC.

Consulte la norma de plomo de OSHA para ver los niveles actualmente definidos en la norma para proteger a los derechos del trabajador.

El contenido para este folleto ha sido adaptado del Departamento de Salud de Tejas y del Departamento de Servicios de Salud de California

REFERENCIAS

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