KÒMONNWÈLF MASACHOSÈTS DEPATMAN SANTE MANTAL

 Fòm Resepsyon Anons sou Pratik
Pou Pwoteje Enfòmasyon Prive

Non:                                                                                     Nimewo Idantite DMH

Biwo/Sit/Pwogram:             

Mwen te resevwa yon kopi Anons DMH sou Metòd Pwoteksyon Enfòmasyon Prive
(Vèsyon_______ Dat Li pran Fòs______)

Siyati:                                                                                             Dat:                                  .             
   Moun oswa Reprezantan Pèsonèl ki gen otorite legal pou pran desizyon swen sante

Si yon Reprezantan Pèsonèl te siyen:

Ekri Non Li an Majiskil ________________________________________  Wòl Li _________________
   (Paran, gadyen, elatriye)
Temwen:_________________________________________ Dat:___________________

Si moun nan gen yon Reprezantan Pèsonèl ki gen otorite legal pou pran desizyon swen sante nan non li, yo dwe bay Reprezantan Pèsonèl la Notifikasyon epi resevwa nan men li resepsyon pou sa. Si Moun nan oswa Reprezantan Pèsonèl li pa te siyen pi wo la-a, anplwaye dwe dokimante kilè ak kijan yo te bay notifikasyon-an ba moun nan, poukisa yo pa te ka resevwa akseptasyon resepsyon nan men li, ansanm ak jefò ki te fèt pou sa.

Notifikasyon sou Metòd Pwoteksyon Enfòmasyon Prive yo bay moun nan jou ki :______________                            ____________
dat                                                Moun nan

!     Rankont fasafas
!     Sa Yo Poste
!     Imel
!     Lòt metòd__________________

Rezon Moun nan oswa Reprezantan Pèsonèl li pa te siyen fòm sa-a:
!     Moun nan oswa Reprezantan Pèsonèl li deside pa siyen
!     Moun nan oswa Reprezantan Pèsonèl li pa te reponn apre yo te eseye plis pase yon fwa
!     Verifikasyon li te resevwa sa pa imel
!     Lòt rezon ________________________________________________________________________

Jefò ki fèt ak Bòn Fwa: Jefò pi ba la yo se jefò ki te fèt ak bòn fwa pou yo te ka jwenn siyati Moun nan oswa Reprezantan Pèsonèl li, lè sa te aplikab.Tanpri dokimante ak detay (pa egzanp, dat, lè, moun yo te pale ak li-a, ansanm ak rezilta tantativ sila yo) jefò ki te fèt pou jwenn siyati-a. Se pou yo fè plis pase Yon
grenn tantativ.
!     Prezantasyon fasafas__________________________________________________________
!     Kontak pa telefòn________________________________________________________________
!     Sa yo Poste________________________________________________________________________
!     Imel____________________________________________________________________________
!     Lòt jefò___________________________________________________________________________ Siyati Anplwaye-a:_______________________________________ Tit Li________________________ Ekri Non Li An Majiskil: _________________________________________ Dat_____________________

Yo dwe kenbe fòm sa-a pou omwen si (6) mwa nan dosye ki koresponn lan, annakò ak Manyèl sou

Fòm Resepsyon Anons sou Pwoteksyon Enfòmasyon Prive DMH (14 Avril lane 2003)                            Haitian Creole

Pwoteksyon Enfòmasyon Prive DMH La.

Fòm Resepsyon Anons sou Pwoteksyon Enfòmasyon Prive DMH (14 Avril lane 2003)                            Haitian Creole