ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Штат Массачусетс, США

 Notice of Privacy Practices Acknowledgment Form
Форма - подтверждение получения Уведомления о конфиденциальности представляемых сведений о состоянии здоровья (врачебной тайне)

Фамилия, имя: ______________________________________________________________
Идентификационный № ______________________________________________________

Учреждение/Место проведения/Программа:
_________________________________________
Копия Уведомления Департамента охраны психического здоровья о конфиденциальности сведений получена
(Вариант № _______ Дата вступления в силу______)

Подпись:                                                                                                   Дата: __________________ Личная подпись получателя, или его доверенного лица, согласно закону уполномоченного получателем принимать решения по вопросам оказания ему медицинской помощи

Если форма подписана доверенным лицом получателя: Фамилия и имя (печатными буквами):_____________________________Роль________________
(Родитель, опекун, и т.п.) Свидетель:_________________________________________ Дата:___________________
Если получатель уполномочил доверенное лицо принимать за него решения по вопросам оказания ему медицинской помощи, то Уведомление должно быть вручено доверенному лицу, и подтверждение должно быть получено именно от него.  Если получатель, или его доверенное лицо не расписались в отведённой выше графе, медработник должен зафиксировать, когда и как было вручено уведомление, почему не было получено подтверждение, и что

было предпринято, чтобы его получить.

Уведомление было вручено получателю: ___________________
дата

!     При личной встрече
!     По почте
!     По Email
!     Другое____________________

Причина отсутствия личной подписи, или подписи доверенного лица:
!     Получатель, или доверенное лицо сочли нужным не подписываться
!     Получатель, или доверенное лицо не отозвались, несмотря на предпринятые более
одной попытки связаться с ними
!     Имеется электронное подтверждение об отправке и получении e-mail
!     Другое
_________________________________________________________________________ Добросовестные усилия: Следующие добросовестные усилия были предприняты для того, чтобы получить подпись пациента, или его доверенного лица.  Пожалуйста, зафиксируйте подробности (например, дату или даты, точное время, с кем были проведены беседы, каков результат бесед) усилий, приложенных Вами для получения подписи.  Более одной
попытки получения подписи должны быть предприняты персоналом:
!     Личная встреча
(встречи)__________________________________________________________

DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03)                                                                    Russian

!     Установление контакта (контактов) по телефону_________________________________________________________________
_______
!     Отправка по почте________________________________________________________________
!     Email_____________________________________________________________________
_______
!     Другое___________________________________________________________________
__________

Подпись медработника:______________________________Должность____________________

Фамилия и имя (печатными буквами): _________________________________________
Дата_____________________

Согласно положениям  Руководства по соблюдению конфиденциальности (врачебной тайне) в Департаменте охраны психического здоровья населения срок хранения настоящей формы в соответствующем архиве не менее шести лет

DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03)                                                                    Russian