Autorização para divulgar informação

Caso queira que ________________________ divulgue informação a seu respeito para uma pessoa ou 
                   (preencha o nome da pessoa ou organização)
organização, preencha as seções a seguir (Seções I–VI). Assim saberemos qual informação gostaria de divulgar e a quem deve ser divulgada. Se deixar alguma seção em branco, exceto pela Seção II (B), sua autorização não será válida e não poderemos divulgar suas informações para a(s) pessoa(s) ou organização mencionadas neste termo. 

SEÇÃO I
Eu, 							, autorizo _______________________
        (escreva seu nome em letra de forma)			(preencha o nome da pessoa ou organização)
a divulgar informação a meu respeito, relacionada na Seção II, para a(s) pessoa(s) ou organização mencionadas na Seção V. 

SEÇÃO II 
A.	Dados pessoais e de saúde
Descreva a informação que gostaria que _______________________ divulgue a seu respeito. 
				  (preencha o nome da pessoa ou organização)
Inclua datas e pormenores que quer divulgar.
																																																								
B.	Autorização para informações específicas de saúde. Marque suas iniciais na linha apenas se optar por divulgar as seguintes informações:
_____  Conforme exigido pela lei M.G.L. c. 111, § 70F,  dou minha autorização específica para divulgar informação do meu prontuário relativa a testes de antígenos e anticorpos de HIV e diagnóstico ou tratamento de HIV/aids.
____ Conforme exigido pela lei M.G.L. c. 111, §70G, dou minha autorização específica para divulgar informação do meu prontuário relativa a dados genéticos.
____ Dou minha autorização específica para divulgar informação do meu prontuário relativa a tratamento de dependência de álcool e drogas. Se estas informações forem divulgadas, entendo que será incluído um aviso específico, conforme exigido pelas 42 CFR, Parte 2, proibindo divulgar novamente tais informações sigilosas.

SEÇÃO III – Motivo para divulgar a Informação
Descreva o(s) motivo(s) para divulgar esta informação. Se não quiser relacionar os motivos, basta escrever: “a meu pedido” se é você quem está dando entrada no pedido.

SEÇÃO IV – Quem pode divulgar a informação
Autorizo a pessoa ou organização relacionada abaixo a divulgar as informações relacionadas na Seção II:

Nome
														
Organização 
														
Endereço 

SEÇÃO V – Quem pode receber a informação a meu respeito
A(s) pessoa(s) ou organização mencionadas na Seção IV pode divulgar as informações relacionadas na Seção II para a(s) seguinte(s) pessoa(s) ou organização: 
														
Nome
														
Organização 
														
Endereço 

Entendo que a(s) pessoa(s) ou organização mencionadas nesta seção podem não estar sujeitas às leis federais ou estaduais de privacidade e pode(m) vir a divulgar a informação recebida a terceiros.

SEÇÃO VI – Vigência desta autorização
Esta autorização para divulgar informação a meu respeito é válida até						.
								        (indique a data ou a circunstância)
Se não indicar uma data ou circunstância, esta autorização será válida por um ano a partir da data de assinatura.

•	Entendo que posso mudar de ideia e anular esta autorização em qualquer momento. Para tal, preciso escrever uma carta para ____________________, e enviá-la ou entregá-la no local em que agora dou 
                (preencha o nome da pessoa ou organização)
esta autorização (ou indique um local específico). Se a informação já tiver sido divulgada, entendo que será tarde para mudar de ideia e anular esta autorização.

•	Entendo que não tenho de dar autorização para divulgar informação a meu respeito para a(s) pessoa(s) ou organização mencionadas na Seção V. 

•	Entendo que se decidir não dar esta autorização ou anulá-la, continuo a ter direito a receber tratamento ou benefícios cabíveis, contanto que esta informação não seja necessária para determinar o meu direito aos serviços ou para pagar pelos serviços prestados.

SEÇÃO V – Assinatura 
Assine o termo, coloque a data e escreva o seu nome em letra de forma. 

Sua assinatura						 	 Data	

Escreva o seu nome em letra de forma	

Caso este termo seja preenchido por outra pessoa com autoridade legal para agir em seu nome (p.e., pai ou mãe de criança menor de idade, tutor indicado pela justiça ou testamenteiro, pai ou mãe com a guarda da criança ou um agente de saúde):

Escreva em letra de forma o nome da pessoa responsável pelo preenchimento do termo ________________

Assinatura da pessoa responsável pelo preenchimento do termo: 					________

Indique como esta pessoa tem autoridade legal para o indivíduo: 					________