Nombre:________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________ ____________________________ Fecha de nacimiento:______________________

Por favor, describa la naturaleza de la queja, incluyendo las fechas del incidente.  Por favor, escriba el nombre del programa, Oficina o de cualquier persona del DPH involucrada en su queja.

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Su firma o la firma de su representante personal   	   Fecha	
                                  	
_____________________________________   
Nombre en letras de molde	

Indique la relación de la persona que firma este formulario con el individuo que es el sujeto de la información revelada.
___ La persona que firma es el individuo
___ La persona que firma es el Representante Personal autorizado para tomar decisiones de atención médica en nombre del individuo. Describa la autoridad:______________________________

Por favor, envíe este formulario por correo a: 	También puede comunicarse con:
Privacy Office					Office for Civil Rights
Massachusetts Dept. of Public Health	US Dept. of Health and Human Services
250 Washington St.				Government Center
Boston, MA 02108				J.F. Kennedy Federal Building-Room 1875
						Boston, MA 02203
				Teléfono de voz (617) 565-1340
Fax (617) 565-3809     TDD (617) 565-1343