Formulario de reclamación del máximo de 5% Mi máximo de 5% es: Coordinator del programa Family Assistance C.A.R.E.: (Tel.) 1-800-462-1120. Nombre del padre/madre o tutor legal: No de Seguro social del padre/madre o tutor legal: Compañía de seguro médico: Use este formulario para 1) llevar control de los servicios médicos de sus niños para demostrar que ha alcanzado el máximo de 5%; y 2) cobrar a MassHealth por los copagos, deducibles y coseguro una vez que haya alcanzado su máximo de 5%. Complete un renglón para cada cuenta o recibo de copago, deducible o coseguro. Si necesita más espacio, adjunte páginas adicionales del formulario de reclamaciones. Para obtener más información, vea el folleto en su Paquete de información C.A.R.E. Cantidad de copago, coseguro o deducible Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Total general: Página 1 de Cantidad total de esta página: Envíe el formulario (o los formularios) de reclamación y una copia de cada recibo o cuenta a: MassHealth, BC & R, Family Assistance C.A.R.E. Coordinator, P.O. Box 120068, Boston, MA 02112. Commonwealth of Massachusetts . Executive Office of Health and Human Services . Office of Medicaid WCC/5% CF (SP) (Rev. 09/09) Formulario de reclamación del máximo de 5% (página adicional) Página de Nombre del padre/madre o tutor legal: No de Seguro social del padre/madre o tutor legal: Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Pagó usted esta cuenta? Sí No Nombre y dirección postal del proveedor de cuidado médico Total general: Cantidad total de esta página: