Massachusetts Immunization Information System
MIIS

ការចែក​រំលែក​ព័ត៌មាន​នៃ​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​របស់​អ្នក
ទម្រង់​បែបបទ​នៃ​ការជំទាស់ (ឬ​ការដកហូត​ការជំទាស់)

ប្រព័ន្ធ​ព័ត៌មាន​នៃ​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​នៅ​រដ្ឋ​ម៉ាសាជូសេត (Massachusetts Immunization Information System, MIIS) រក្សា​ទុក​កំណត់ត្រា​នៃ​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​ទាំងអស់ ដែល​វេជ្ជបណ្ឌិត និង​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ផ្តល់​ជូន​អ្នកជំងឺ​នៅ​រដ្ឋ​ម៉ាសាជូសេត។ ប្រព័ន្ធ​នេះ​ត្រូវ​បាន​បង្កើត​ឡើង​ស្រប​ទៅ​តាម​ច្បាប់​រដ្ឋ (M.G.L c. 111, Section 24M) ហើយ​ត្រូវ​បាន​ប្រតិបត្តិ​ដោយ​ក្រសួង​សុខាភិបាល​សាធារណៈ​នៃ​រដ្ឋ​ម៉ាសាជូសេត (Massachusetts Department of Public Health, MDPH)។

ព័ត៌មាន​ទាំងអស់​ក្នុង MIIS ត្រូវ​បាន​រក្សា​ការសម្ងាត់​ក្នុង​ចំណោម​អ្នកថែទាំ​សុខភាព និង​អ្នកអាជីព​ផ្សេងទៀត​ដែល​ពាក់ព័ន្ធ​នឹង​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ។ ច្បាប់​អនុញ្ញាត​ឲ្យ​ចែក​រំលែក​ព័ត៌មាន​ក្នុង​ចំណោម​វេជ្ជបណ្ឌិត និង​គិលានុប្បដ្ឋាក ដែល​ផ្តល់​ការថែទាំ​ជូន​អ្នក, គិលានុប្បដ្ឋាក​នៅ​សាលារៀន, ក្រុមប្រឹក្សា​សុខភាព​តាម​មូលដ្ឋាន និង​បុគ្គលិក​នៅ​ទីភ្នាក់ងារ​រដ្ឋ​ដែល​ពាក់ព័ន្ធ​នឹង​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ (រួម​បញ្ចូល​ទាំង​កម្មវិធី WIC)។ ជា​ឧទាហរណ៍ វា​អនុញ្ញាត​ឲ្យ​វេជ្ជបណ្ឌិត​ថ្មី​ណា​ម្នាក់​អាច​ពិនិត្យ​មើល​ប្រភេទ​ថ្នាំ ​ដែល​វេជ្ជបណ្ឌិត​ដទៃៗ​ទៀត ​បាន​ចាក់​ឲ្យ​អ្នក​កាល​ពី​អតីតកាល។ វា​អនុញ្ញាត​ឲ្យ​គិលានុប្បដ្ឋាក​នៅ​បន្ទប់​សង្គ្រោះ​បន្ទាន់​ដែល​មិន​ធ្លាប់​ជួប​អ្នក​ពីមុន​ពិនិត្យ MIIS ដើម្បី​មើល​ថា​តើ​អ្នក​ធ្លាប់​បាន​ចាក់​ថ្នាំ​អ្វី​ខ្លះ។ កំណត់ត្រា​របស់​អ្នក​នឹង​ត្រូវ​បាន​បម្រុង​ជូន​តែ​បណ្ដា​អ្នក​ដែល​ពាក់ព័ន្ធ​នឹង​ការថែទាំ​របស់​អ្នក ដែល​មាន​មូលហេតុ​ដើម្បី​ដឹង​អំពី​ព័ត៌មាន​នោះ​ប៉ុណ្ណោះ។

អ្នក​ប្រហែល​ជា​​មិន​ចង់​ចែក​រំលែក​ប្រវត្តិ​នៃ​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​របស់​អ្នក​តាម​វិធី​នេះ។ ប្រសិន​បើ​ដូច្នោះ​មែន សូម​គូស​ប្រអប់​ជាប់​នឹង​ពាក្យ​ថា “ខ្ញុំ​ជំទាស់” ខាងក្រោម ហើយ​បំពេញ​ព័ត៌មាន​នៅ​ខាងខ្នង​នៃ​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ។ បន្ទាប់​មក សូម​ប្រគល់​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ​ជូន​វេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​អ្នក ឬ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ផ្សេងទៀត ឬ​ផ្ញើ​តាម​ទូរសារ ឬ​សំបុត្រ​ទៅ​ក្រសួង​សុខាភិបាល​សាធារណៈ ​តាម​លេខ​ទូរសារ ឬ​តាម​អាសយដ្ឋាន ​ដែល​បាន​ផ្តល់​ជូន​លើ​ទំព័រ​ខាងខ្នង​នៃ​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ។ ប្រសិន​បើ​អ្នក​ជំទាស់ នោះ​ព័ត៌មាន​នៃ​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​របស់​អ្នក​នឹង​នៅ​តែ​ស្ថិត​ក្នុង MIIS ក៏​ប៉ុន្តែ មាន​តែ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ដែល​ចាក់​ថ្នាំ​ជូន​អ្នក និង​ក្រសួង​សុខាភិបាល​សាធារណៈ​ប៉ុណ្ណោះ ​អាច​មើល​វា​បាន។ សូម​កត់​សម្គាល់​ថា ៖  អ្នក​នឹង​ត្រូវការ​រក្សា​ទុក​នូវ​​កំណត់ត្រា​នៃ​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​របស់​អ្នក ឬ​របស់​កូន​អ្នក​ សម្រាប់​ករណី​ដែល​អ្នក​ត្រូវ​ផ្លាស់ប្តូរ​វេជ្ជបណ្ឌិត ឬ​ត្រូវ​ទៅ​ទទួល​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​ពី​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ណា​ម្នាក់​ផ្សេង​ទៀត ​នៅ​ក្នុង​សហគមន៍​របស់​អ្នក។

បើ​អ្នក​បាន​ផ្លាស់ប្តូរ​ចិត្ត​របស់​អ្នក ឬ​បើ​អ្នក​នឹង​ផ្លាស់ប្តូរ​ចិត្ត​របស់​អ្នក​នា​ពេល​អនាគត ហើយ​សម្រេច​ថា ​ចង់​ចែក​រំលែក​ព័ត៌មាន​នោះ​ជាមួយ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​បន្ថែម​ទៀត នោះ​សូម​គូស​ប្រអប់​ជាប់​នឹង​ពាក្យ​ថា ​“ខ្ញុំ​ដកហូត​ការជំទាស់​ពី​មុន​របស់​ខ្ញុំ” ខាងក្រោម ហើយ​ប្រគល់​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ​ជូន​ទៅ​វេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​អ្នក ឬ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ផ្សេងទៀត (ឬ MDPH)។

ឈ្មោះ ៖ _________________________________________________________

 ខ្ញុំ​ជំទាស់​ចំពោះ​ការចែក​រំលែក​ព័ត៌មាន​ក្នុង MIIS ស្ដី​អំពី​ខ្ញុំ ឬ​អំពី​កូន​របស់​ខ្ញុំ។ ខ្ញុំ​ដឹង​ថា ​ការធ្វើ​ដូច្នេះ​នឹង​មិន​អាច​ឲ្យ​វេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​ខ្ញុំ​ឬ​របស់​កូន​ខ្ញុំ ឬអ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ផ្សេងទៀត​ពិនិត្យ MIIS ដើម្បី​រក​ព័ត៌មាន​ស្ដី​អំពី​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​ពី​មុនៗ ​ដែល​បាន​ធ្វើ​ឡើង​ដោយ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ផ្សេងៗទៀត​ឡើយ។ ខ្ញុំ​ក៏​ដឹង​ទៀត​ថា ការជំទាស់​នេះ​នឹង​មិន​បណ្តាលឲ្យកូន​របស់​ខ្ញុំ ឬ​រូប​ខ្ញុំ ​មិន​អាច​ទទួល​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​នោះ​ឡើយ។

 ខ្ញុំ​ដក​ហូត​ការជំទាស់​ពី​មុន​របស់​ខ្ញុំ​ក្នុងការ​ចែក​រំលែក​ព័ត៌មាន​អំពី​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​ក្នុង MIIS ស្ដី​អំពី​ខ្ញុំ ឬ​អំពី​កូន​របស់​ខ្ញុំ។ ខ្ញុំ​ដឹង​ថា ​តាម​រយៈ​ការ​​ចុះ​ហត្ថលេខា និង​ការ​ប្រគល់​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ នោះ​ MIIS នឹង​អាច​ចែក​រំលែក​ព័ត៌មាន​អំពី​ការចាក់​ថ្នាំ​បង្ការ​រោគ​ជាមួយ​វេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​ខ្ញុំ​ឬ​របស់​កូន​ខ្ញុំ ឬក៏​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ផ្សេងៗទៀត ហើយ​និង​មនុស្ស​​ផ្សេងៗ​ទៀត ​ដែល​បាន​អនុញ្ញាត​ដោយ​ច្បាប់​ឲ្យ​មើល​ព័ត៌មាន​នេះ។
-ត​ទៅ​ទំព័រ​ខាងខ្នង -
ព័ត៌មាន​អំពី​បុគ្គល ឬ​កូន (ព័ត៌មាន​នេះ​គឺ​ចាំបាច់ ​ដើម្បី​សម្គាល់​អត្ត​សញ្ញាណ​របស់​អ្នក ឬ​របស់​កូន​អ្នក ​ឲ្យ​បាន​ត្រឹមត្រូវ) 

ឈ្មោះ ៖ ____________________________________________________________________________________________
ត្រកូល				នាមខ្លួន 			នាមកណ្តាល
ខែ​ថ្ងៃ​ឆ្នាំ​កំណើត ៖ ______________________ ឈ្មោះ​របស់​ម្តាយ​កាល​ពី​ក្រមុំ ៖ _____________________________________
MM/DD/YYYY 					សម្រាប់​ក្មេង​អាយុ​ក្រោម 18 ឆ្នាំ។
ភេទ ៖ _____________________________ លេខ​ទូរស័ព្ទ ៖ (_______) ____________________________________________
អាសយដ្ឋាន​ផ្លូវ ៖ _____________________________________________________________________________________
ទីក្រុង ៖ _________________________________________ រដ្ឋ ៖ ________________ លេខ​ស៊ិបកូដ​ ៖ __________________

ប្រសិន​បើ​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ​ត្រូវ​បាន​បំពេញ​សម្រាប់​ក្មេង​អាយុ​ក្រោម 18 ឆ្នាំ នោះ​សូម​ផ្តល់​ព័ត៌មាន​ទំនាក់ទំនង​របស់​ឪពុកម្តាយ/​អាណាព្យាបាល ៖ 

ឈ្មោះ ៖ _____________________________________________________________________________________________
ត្រកូល				នាមខ្លួន 			នាមកណ្តាល
ទំនាក់ទំនង​ជាមួយ​ក្មេង ៖ _____________________________ លេខ​ទូរស័ព្ទ ៖ (_______) ______________________________
អាសយដ្ឋាន​ផ្លូវ ៖ ______________________________________________________________________________________
ទីក្រុង ៖ ____________________________________ រដ្ឋ ៖ ______________ លេខ​ស៊ិបកូដ ៖ __________________________

ហត្ថលេខា​របស់​បុគ្គល ឬ​របស់​ឪពុកម្តាយ/​អាណាព្យាបាល ៖

ហត្ថលេខា ៖ ____________________________________________     កាលបរិច្ឆេទ ៖ ________________________________ 

សូម​ប្រគល់​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ​ជូន​ទៅ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​របស់​អ្នក។ ម្យ៉ាង​ទៀត អ្នក​អាច​ប្រគល់​ទម្រង់​បែបបទ​នេះ​ដោយ​ផ្ទាល់​ជូន​ទៅ​ក្រសួង​សុខាភិបាល​សាធារណៈ ​តាម​អាសយដ្ឋាន​ខាងក្រោមក៏​បាន ៖
Massachusetts Immunization Information System (MIIS) 
Immunization Program
Massachusetts Department of Public Health
305 South Street
Jamaica Plain, MA  02130
ទូរសារ ៖  857-323-8321

សម្រាប់​តែ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខភាព​ប្រើ​ប្រាស់​ប៉ុណ្ណោះ
Health Care Provider Use Only: Please enter your contact information, mail or fax a copy of both pages of the form to MDPH, and keep the original for your records:

Facility or Practice Name:______________________________________________________________

PIN #:_____  _____  _____  _____  _____                   Phone: (_______) _________________________

Check this box if you have changed the Data Sharing Status in the MIIS for the above mentioned individual.