Formulaire de grief relatif aux droits civils et à la non-discrimination du Département de la protection de l'environnement du Massachusetts
Le Département de la protection de l'environnement du Massachussets (MassDEP) gère ses programmes, services et activités conformément à toutes les lois applicables en matière de non-discrimination.MassDEP se conforme aux lois et réglementations fédérales et étatiques applicables et ne tolère pas la discrimination, l'intimidation, les menaces, la coercition ou les représailles contre quiconque. individuel ou en groupe.
Toute personne pensant qu'elle-même ou une catégorie spécifique de personnes a été soumise à une discrimination a été victime d'intimidation ou de représailles de la part de MassDEP. (Voir les sections II et III ci-dessous).
Une réclamation au titre du Titre VI doit être déposée dans les 180 jours civils suivant l'acte discriminatoire allégué, ou à la date à laquelle vous avez pris connaissance de l'acte discriminatoire allégué. Une réclamation protégée par l'État doit être déposée dans les 180 jours suivant l'acte discriminatoire allégué, ou à la date à laquelle vous êtes devenu conscient de l'acte discriminatoire allégué. Si la discrimination alléguée est basée sur une série d'actions continues, veuillez fournir des détails indiquant quand la discrimination alléguée a commencé et comment elle s'est poursuivie jusqu'à l'acte de discrimination allégué le plus récent. La procédure de réclamation de MassDEP n'empêche pas le pétitionnaire de déposer des plaintes officielles auprès d'autres agences étatiques ou fédérales, ou de demander un avocat privé pour des plaintes alléguant une discrimination.

Section I : Coordonnées
Nom :                       Téléphone :                      Téléphone (travail) :
Adresse :              Ville, État, Code postal :
Avez-vous besoin de documents liés au traitement de cette réclamation dans un format accessible ?
gros caractères               Cassette audio               TDD                   Autre

Si oui, contactez la coordinatrice ADA de l'EEA, Melixza Esenyie au (617) 872-3270.
N° ATS Service MassRelay 1-800-439-2370

Section II : Grief pour discrimination
Date de l’acte discriminatoire allégué ou date du dernier acte d’une série d’actions discriminatoires présumées :
Nom(s), adresse(s) et titre(s) des fonctionnaires ou entités présumés discriminatoires:
MassDEP Lieu de l'incident le cas échéant :
Le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de votre avocat ou représentant autorisé, le cas échéant
Le(s) nom(s), adresse(s) et numéro(s) de téléphone de la ou des personnes victimes de discrimination (si elles sont différentes du pétitionnaire), ainsi qu'une explication de la relation du pétitionnaire avec la ou les personnes.

Veuillez indiquer sur quelle(s) base(s) vous pensez que la discrimination alléguée s'est produite :
Catégories protégées par les lois fédérales sur les droits civils :
     Race       couleur           Origine nationale (y compris maîtrise limitée de l'anglais)
     Invalidité       Sexe        Âge         Intimidation et/ou représailles

Catégories protégées par la loi/les ordonnances de l’État :
    Invalidité         credo           orientation mutuelle    religion       ascendance    
     sexe          ethnicité      âge               identité de sexe    expression de sexe       statut d'ancien combattant            milieu
Expliquez aussi brièvement et clairement que possible ce qui s'est passé et comment vous pensez avoir été victime de discrimination. Indiquez qui était impliqué. Assurez-vous d'inclure comment d'autres membres du public ont été traités différemment que vous. Joignez également tout document écrit relatif à votre grief, y compris les coordonnées de tout témoin de l'action ou des actions donnant lieu au grief. Si plus d'espace est nécessaire, utilisez des feuilles supplémentaires.

Section III : Avez-vous déposé une plainte auprès de l'EPA ou de tout autre organisme ou tribunal d'État, local ou fédéral ?
      Oui                          Non           
Si vous avez répondu oui à la question ci-dessus, veuillez fournir le(s) nom(s) de l'agence et les coordonnées de la personne à l'agence/au tribunal où le grief a été déposé. Vous pouvez joindre des feuilles supplémentaires contenant plus d'informations si nécessaire.
Nom d'agence:
personne de contact:
Adresse:
Ville:             État:          Code postal:
Numéro de téléphone:
Veuillez noter : vous pouvez déposer une réclamation au titre VI auprès de l'EPA des États-Unis, du Bureau de justice environnementale de MassDEP ou des deux. Les griefs peuvent être déposés auprès du Bureau de justice environnementale de MassDepp à l'adresse indiquée sur la dernière page de ce formulaire.Griefs peut être déposé directement auprès de l'Agence américaine de protection de l'environnement, bureau externe de conformité des droits civils, à l'adresse ci-dessous.
Attention : les griefs fondés uniquement sur les protections de l'État ne peuvent pas être résolus à l'EPA et ne peuvent être déposés qu'auprès de MassDEP.
Les griefs déposés directement auprès de l'EPA doivent être envoyés à :
Bureau externe de conformité aux droits civils
Agence américaine de protection de l'environnement
Code postal 2310 A
1200 Pennsylvania Avenue,NW
Washington DC, 20460
À l'attention du directeur du Bureau externe de conformité aux droits civils

Section V : Signature :
Veuillez signer ci-dessous. Vous pouvez joindre tout document écrit ou toute autre information que vous jugez pertinent à votre grief ou plainte.
Signé sous peines et peines de parjure ce jour de 20

Signature

REMARQUE : MassDEP ne peut accepter un grief ou une plainte sans signature.
Veuillez soumettre par voie électronique ou par la poste votre formulaire complété à :
MassDEP
100, rue Cambridge, bureau 900,
Boston MA 02114
À l'attention de Deneen Simpson, coordinatrice de la non-discrimination
Courriel: deneen.simpson@mass.gov