NOTA: Antes de comenzar con este proceso, podría ser más rápido solicitar las actualizaciones de su registro de vacunación directamente a su proveedor de atención médica actual. 

Lea esta información y complete el siguiente formulario para solicitar una actualización de la información clínica que figura en su registro de vacunación (por ejemplo, una actualización del tipo de vacuna que recibió). 

El Sistema de Información sobre Vacunación de Massachusetts (MIIS, por sus siglas en inglés) es un sistema basado en la web que lleva un registro de todas las vacunas que los proveedores de atención médica administran a niños y adultos en Massachusetts. El sistema se estableció en 2011 y es operado por el Departamento de Salud Pública de Massachusetts (MDPH, por sus siglas en inglés) de acuerdo con la ley estatal (Leyes Generales de Massachusetts [MGL, por sus siglas en inglés] capítulo 111, artículo 24M).  

Toda la información individual que figura en el MIIS se mantiene confidencial de conformidad con la ley aplicable.

Para solicitar una enmienda de registro clínico de vacunación del MDPH, presente lo siguiente y espere hasta 10 días hábiles para su procesamiento:

•	El “Formulario de solicitud de enmienda de registro clínico de vacunación del MDPH” firmado y completo. 
•	Una fotocopia de su licencia de conducir u otra identificación emitida por el estado, con el número de licencia tapado o eliminado.
•	Si la solicitud de enmienda es de una vacuna que no sea contra el COVID-19, o si está solicitando agregar todos sus antecedentes de vacunación contra el COVID-19 al MIIS, se requiere lo siguiente:
o	Constancia de la corrección en forma de una carta firmada y fechada por un médico, un enfermero practicante, un auxiliar médico o una persona designada con licencia en los Estados Unidos que especifique actualizaciones demográficas o actualizaciones de vacunación, incluidos el mes y el año de administración y el tipo/el nombre de las vacunas administradas.
•	Si la solicitud de enmienda es para la corrección de un registro de vacunación contra el COVID-19 que ya está en el MIIS o la adición de una vacuna contra el COVID-19 faltante de una serie de dos dosis en el MIIS, se requiere lo siguiente:
o	Constancia de la corrección necesaria, como la tarjeta de COVID-19 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), documentación de su proveedor u organización de atención médica, como una captura de pantalla o una versión impresa de su registro de vacunación. No podemos aceptar registros internacionales de vacunación. Si corresponde, envíe los registros internacionales a su proveedor de atención médica para su evaluación.
•	Si está haciendo la solicitud en nombre de otra persona, debe presentar documentación adicional que demuestre su autoridad legal para hacerlo, como una autorización para divulgarle a usted la información de esa persona.
El MDPH no puede enmendar la información clínica asociada con su registro de vacunación del MIIS sin la documentación que se indica arriba. 

Entregue al MDPH la documentación completada por correo postal o fax: 

Massachusetts Immunization Information System (MIIS)
Massachusetts Department of Public Health, Immunization Division
305 South Street, Jamaica Plain, MA 02130
FAX: 857-323-8321

NO ENVÍE LA DOCUMENTACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO; EL CORREO ELECTRÓNICO DEL MIIS NO ES SEGURO.
Formulario de solicitud de enmienda de registro clínico de vacunación del MDPH 
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Información sobre la persona o el dependiente: 

Información que figura en el registro que se está actualizando: Esta información es necesaria para asegurar la identidad de la persona cuyo registro se está actualizando (es decir, usted, su hijo o la persona en nombre de quien usted tiene autoridad legal para actuar). 

NOMBRE: _____________________________________________________________________________________________________________________
     	APELLIDO						NOMBRE					SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO: _ _/_ _/_ _ _ _	SEXO: __________________	NÚMERO DE TELÉFONO: _____________________________
	           MM/DD/AAAA	

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________________________
	 CALLE						CIUDAD			ESTADO		CÓDIGO POSTAL

NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE: _____________________________________________________
	         	       SI ESTÁ DISPONIBLE PARA PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS			

Información sobre la persona que realiza la solicitud del registro: Esta información es necesaria para asegurar que la persona/agencia tenga la autoridad legal para completar esta solicitud de registro. Incluya la documentación que corresponda para confirmar la autoridad legal. 

q La persona que realiza la solicitud es la misma que figura arriba: pase a Firma de la persona que realiza la solicitud; de lo contrario, complete la sección que sigue.

NOMBRE: __________________________________________________________________________________________________________________
               APELLIDO				NOMBRE				SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________________________
	 CALLE				CIUDAD			ESTADO		CÓDIGO POSTAL

RELACIÓN CON LA PERSONA QUE SE MENCIONA ARRIBA: ___________________________ NÚMERO DE TELÉFONO: __________________

Autorizo al Departamento de Salud Pública de Massachusetts a entregar la confirmación del procesamiento del registro al siguiente medio de contacto:

Correo electrónico: ________________________________________________________ 

Si no tiene acceso a un correo electrónico, puede solicitar la confirmación por fax o teléfono:

Fax: ____________________________    

Teléfono: __________________________

FIRMA: _________________________________________________________________________   FECHA: _________________
Firma de la persona que realiza la solicitud: Solicito una actualización de la información clínica asociada con mi propio registro, o soy el padre, la madre, el tutor legal u otra persona legalmente autorizada para actuar en nombre de la persona titular del registro que estoy solicitando.  Certifico, sujeto a la pena de falso testimonio, que la información que estoy proporcionando es verdadera a mi leal saber y entender.

Formulario de solicitud de enmienda de registro clínico de vacunación del MDPH 
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Descripción del cambio clínico del registro del MIIS que se solicita: 

Explique qué cambio solicita: