SOLICITUD DE SU REGISTRO DE VACUNACIÓN 
NOTA: Antes de iniciar este proceso, tome en cuenta que podría ser más rápido solicitar una copia de su registro de vacunación directamente a su proveedor de atención médica actual. Si esto no es posible, lea esta información y complete el formulario siguiente para solicitar una copia de su registro de vacunación, incluido el registro de vacunación contra la COVID-19. 
Para obtener una copia de su registro de vacunación, usamos el Sistema de información de vacunación de Massachusetts (Massachusetts Immunization Information System, MIIS), una plataforma en línea en la que se monitorean todas las vacunas que los proveedores de atención médica administran a los niños y a los adultos en Massachusetts. El sistema fue creado en 2011 y lo administra el Departamento de Salud Pública de Massachusetts (Massachusetts Department of Public Health, MDPH) conforme a la legislación estatal (M.G.L c. 111, Sección 24M; 105 CMR 222).  
En el MIIS, se mantiene la confidencialidad de toda la información individual conforme a la legislación correspondiente.
Para obtener su Certificado de vacunación del MDPH, envíe lo siguiente y espere 10 días hábiles para su procesamiento:
•	Un Formulario de solicitud de registro de vacunación completo
•	Las Preguntas de verificación completas (se encuentran en la última página de este formulario) 

•	Si está haciendo la solicitud en nombre de otra persona o como padre/madre/tutor de un menor, es posible que posteriormente le soliciten más documentación en la que se demuestre que usted tiene autoridad legal para hacerlo. 

*Tenga en cuenta que el Certificado de vacunación generado por el MIIS podría no ser una representación completa del estado más reciente de vacunación. Conforme a la legislación del estado de Massachusetts, los proveedores de atención médica y otros profesionales acreditados deben informar al estado sobre las vacunas que administran; sin embargo, es posible que su proveedor todavía: a) no esté registrado para usar el sistema o b) no haya ingresado la historia completa de vacunación en el sistema. Por consiguiente, es posible que el MDPH no pueda suministrarle un Certificado de vacunación o solo pueda suministrarle un registro parcial. En ese caso, tendrá que comunicarse con su proveedor de atención médica para obtener sus registros de vacunación. 

Envíe la documentación completa al MDPH por correo o fax:

Massachusetts Immunization Information System (MIIS)
Massachusetts Department of Public Health, Immunization Division
305 South Street, Jamaica Plain, MA 02130

FAX: 857-323-8321

Información sobre el registro que se solicita: Esta información es necesaria para comprobar la identidad de la persona de la que se solicita el registro (es decir, usted, su hijo o una persona sobre la que tiene autoridad legal). 

NOMBRE: _____________________________________________________________________________________________________________________
     	APELLIDO			PRIMER NOMBRE			SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO: _ _/_ _/_ _ _ _	GÉNERO: __________________	NÚMERO DE TELÉFONO: _____________________________
	           MM/DD/AAAA	

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________________________
	 CALLE					CIUDAD			ESTADO		CÓDIGO POSTAL

APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE: _____________________________________________________
	         	    		   SI ESTÁ DISPONIBLE PARA MENORES DE 18 AÑOS			

Información sobre el solicitante del registro: Es necesario contar con esta información para garantizar que la persona/agencia tiene la autoridad legal para completar esta solicitud de registro. Incluya la documentación correspondiente para confirmar la autoridad legal. 

q Si el solicitante es el de más arriba – pasar directamente a Firma del solicitante, de lo contrario, completar la siguiente sección.

NOMBRE: __________________________________________________________________________________________________________________
               APELLIDO			PRIMER NOMBRE			SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________________________
	 CALLE					CIUDAD			ESTADO		CÓDIGO POSTAL

RELACIÓN CON LA PERSONA MENCIONADA MÁS ARRIBA: __________________    NÚMERO DE TELÉFONO: __________________________
Autorizo al Departamento de Salud Pública de Massachusetts a entregar el registro solicitado a: 
q MÍ	q PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA		q ESCUELA 		q OTRA AGENCIA
NOMBRE DE LA AGENCIA: ___________________________________________________________ POR FAX:_________________________  
TELÉFONO DE LA AGENCIA: _________________________________________
POR CORREO: ___________________________________________________________________________________________________________
	 CALLE						CIUDAD			ESTADO		CÓDIGO POSTAL

FIRMA: _____________________________________________________   FECHA: ___________________

Firma del solicitante: Solicito mi propio registro, o soy el padre/la madre, tutor u otra persona autorizada para actuar en nombre de la persona cuyo registro solicito.  Certifico, bajo pena de perjurio, que la información que suministro para solicitar el registro de vacunación identificado es verdadera a mi leal saber y entender.  
.
SOLO PARA USO INTERNO DEL MDPH:
FECHA DE RECEPCIÓN: _____________ FECHA DE PROCESAMIENTO: ___________HALLADO EN MIIS:    ­_S__| _N__ UST:  _____

Preguntas de verificación para solicitar registros de vacunación

Complete la siguiente información en la mayor medida posible. Puede saltar una pregunta si no tiene esa información, pero llene todo lo que pueda.  Contar con más información ayuda al MDPH a verificar los registros del paciente y procesar las solicitudes de proceso de vacunación a tiempo. Todas las preguntas a continuación se refieren a los registros de vacunación que se solicitan. 

Tenga en cuenta que es posible que se necesite más información para verificar los registros del paciente, y un representante de MIIS del MDPH podría contactarlo para realizar una verificación adicional.

Vacunación más reciente:
		Tipo de vacuna:	   		_________________________________________
		Fecha de administración:	_________________________________________
		Lugar de administración:	_________________________________________
		
Dirección de correo electrónico:	_________________________________________
Número de teléfono:		
    Casa:_________________________________________
					 Celular: ________________________________________
					Anterior: ________________________________________
Dirección actual:		_________________________________________
						_________________________________________
						_________________________________________
Direcciones anteriores:		_________________________________________
						_________________________________________
						_________________________________________
Proveedor de atención primaria:	_________________________________________
Centro de atención primaria:	_________________________________________
Apellido de soltera de la madre:	_________________________________________