Ce formulaire est conçu pour faciliter le respect des exigences de divulgation de la mise à niveau sensible à l'azote dans les zones de ressources naturelles de 310 CMR 15.215(4).
310 CMR 15.215 (4) exige que les propriétaires de systèmes septiques sur site ou de systèmes proposés déterminent si leur propriété (installation) se trouve dans une zone désignée sensible à l'azote. MassDEP a préparé et mis à disposition sur son site internet de Nitrogen Sensitive Area Address Lookup Map représentant les zones désignées sensibles à l’azote au sein du Commonwealth.
Avant tout transfert de titre de propriété là où l'installation est située, le cédant doit indiquer au cessionnaire et au conseil de santé local si l'installation fait l'objet d'une mise à niveau nécessitant la meilleure technologie disponible de réduction de l'azote.
Adresse de l'établissement : (#, Rue, Ville)
Nom du cédant : (Prénom, Nom)
Nom du cessionnaire : (Prénom, Nom)
Conseil de santé : (Ville)
Je,         [nom du cédant]       , divulgue par la présente à,           [nom du cessionnaire]  qu'à compter du [DATE], Nitrogen Sensitive Area Address Lookup Map de MassDEP indique que l'installation située à (adresse de l'installation):
	_____  est situé dans une zone sensible à l’azote d’une zone de ressources naturelles et est 	soumis à l'exigence de 310 CMR 15.215 (a) ou (b) de mise à niveau vers la meilleure technologie 	disponible de réduction de l'azote.
	_____  est situé dans une zone de ressources naturelles sensible à l'azote, mais n'est pas soumis aux meilleures exigences de mise à niveau de la technologie de réduction de l'azote disponible car:
____ 	La fosse septique est située dans un bassin versant où l'exigence de mise à niveau n'est pas actuellement en vigueur parce qu'un avis d'intention ou un permis de bassin versant a été déposé, ou le système est situé dans une zone pour laquelle une exemption de charge de minimis a été déposée (voir 310 CMR 15.215 (2) (a) et (b).
____ 	Une technologie améliorée d'élimination de l'azote a été ajoutée à la fosse septique le [DATE], date qui se situe dans la période décrite dans 310 CMR 15.215 (2) (h), et il n'a pas été déterminé que le système nécessitait une mise à niveau.
	____	N’est pas situé dans une zone de ressources naturelles sensible à l’azote.
Je,         [cédant]       , certifie par la présente, au meilleur de ma connaissance, que les informations divulguées au cessionnaire sur ce formulaire sont véridiques et exactes.
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Signature du cédant							Date

La signature du cédant vaut accusé de réception de ce formulaire d'information :

Signature du cessionnaire							Date
Une copie signée de ce formulaire devra être remise au Conseil de Santé et la signature de son représentant autorisé vaut accusé de réception:

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Représentant autorisé du Conseil de santé				Date