Massachusetts Immunization Information System
MIIS

DIVULGACIÓN DE SU INFORMACIÓN SOBRE INMUNIZACIONES 
Formulario de objeción (o retiro de objeción) 

El Sistema de Información sobre Inmunizaciones de Massachusetts (Massachusetts Immunization Information System, MIIS) mantiene un seguimiento de todas las inmunizaciones que los médicos y proveedores de atención médica dan a los pacientes en Massachusetts. El sistema ha sido creado de acuerdo con la ley del estado (M.G.L c. 111, Sección 24M) y es operado por el Departamento de Salud Pública de Massachusetts (Massachusetts Department of Public Health, MDPH).

Toda la información del MIIS se mantiene confidencial entre los profesionales de la salud y otros profesionales involucrados en la inmunización. La ley permite que la información se comparta entre médicos y enfermeros que le brindan atención, enfermeros escolares, comités de salud locales y personal de agencias del estado involucradas en la inmunización (incluido el programa WIC). Por ejemplo, permite que un médico nuevo revise qué inyecciones usted recibió de otros médicos en el pasado. Permite que un enfermero de una sala de emergencias que nunca antes lo haya visto a usted consulte el MIIS para saber si usted ha recibido una determinada vacuna. Sus registros sólo estarán disponibles para las personas involucradas en su atención que tengan un motivo para examinarlos. 

Usted puede preferir que sus antecedentes de inmunizaciones no se compartan de esta manera. En tal caso, marque la casilla junto a “ME OPONGO” a continuación y complete la información al dorso de este formulario. Luego, entregue el formulario a su médico u otro proveedor de atención médica, o envíelo por fax o por correo al Departamento de Salud Pública dirigido a la información de contacto que se proporciona al dorso de este formulario. Si se opone, su información sobre inmunizaciones continuará estando en el MIIS pero únicamente podrán verla los proveedores que le aplican las vacunas y el Departamento de Salud Pública. Nota: Usted deberá mantener el seguimiento de sus registros de inmunizaciones o los registros de inmunizaciones de su hijo en caso de que cambie de médico o reciba inmunizaciones de otros proveedores de atención médica en su comunidad. 

Si ha cambiado de parecer o si cambia de parecer en el futuro y decide compartir la información con más proveedores de atención médica, marque “RETIRO MI OBJECIÓN ANTERIOR” a continuación y entregue el formulario a su médico u otro proveedor de atención médica (o al MDPH). 

Nombre: _________________________________________________________

 ME OPONGO a compartir información del MIIS sobre mí o sobre mi hijo.  Entiendo que esto impedirá que mi médico o el médico de mi hijo u otro proveedor de atención médica pueda consultar el MIIS para obtener información sobre inmunizaciones proveniente de otros proveedores de atención médica. También entiendo que esta objeción no impedirá que mi hijo o que yo podamos recibir inmunizaciones.

 RETIRO MI OBJECIÓN ANTERIOR de compartir información sobre inmunizaciones del MIIS sobre mí o sobre mi hijo.  Entiendo que al firmar y entregar este formulario, el MIIS podrá compartir información sobre inmunizaciones con mi médico o con el médico de mi hijo o con otros proveedores de atención médica y otras personas que, de acuerdo con la ley, pueden ver esta información.

-continúa al dorso -
Información de la persona o hijo (esta información es necesaria para identificarlo correctamente a usted o a su hijo) 

Nombre: _________________________________________________________________________
Apellido 			Primer nombre 			Segundo nombre

Fecha de nacimiento: ______________________ Nombre de soltera de la madre: _______________
MM/DD/AAAA 					          Para niños menores de 18 años

Sexo: _____________________ Número de teléfono: (_______) ____________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Ciudad: ______________________________Estado: ______________ Código postal: ___________

Si se completa este formulario para un niño menor de 18 años, proporcione la información de contacto del padre/la madre/el tutor:

Nombre: ________________________________________________________________________
Apellido 				Primer nombre 		Segundo nombre

Parentesco con el niño: _____________________ Número de teléfono: (__ ___) ________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Ciudad: _______________________________ Estado: ______________ Código postal: _________

Firma de la persona o del padre/la madre/el tutor: 

Firma: ____________________________________________     Fecha: ____________________ ___________________________________________________________________________

Devuelva este formulario a su proveedor de atención médica. También puede enviar este formulario directamente al Departamento de Salud Pública a la siguiente dirección: 
Massachusetts Immunization Information System (MIIS) 
Immunization Program
Massachusetts Department of Public Health
305 South Street
Jamaica Plain, MA 02130

Fax: 857-323-8321

Sólo para uso de los proveedores de atención médica:
Health Care Provider Use Only: Please enter your contact information, mail or fax a copy of both pages of the form to MDPH, and keep the original for your records:
Facility or Practice Name:______________________________________________________________

PIN #: _____  _____  _____  _____  _____                  Phone: (_______) _________________________

 Check this box if you have changed the Data Sharing Status in the MIIS for the above mentioned individual.