Departamento de Saúde Pública de Massachusetts
Termo de consentimento informado para tratamento de fertilidade com retirada de óvulos

Nome do serviço:  ___________________________________________________________
Nome da paciente:    __________________________________________________________
Número de identificação da paciente:___________________________________________

A paciente abaixo-assinada: 

(1)	Recebeu, leu e entende o panfleto informativo “Retirada de Óvulos” distribuído pelo Departamento de Saúde Pública de Massachusetts;

(2)	Consultou-se com seu médico ou outro profissional da área da saúde com relação aos procedimentos gerais implicados na retirada de óvulos e sua situação médica particular;

(3)	Recebeu e leu o termo de consentimento informado/consentimento de tratamento (termo de consentimento informado de prestação de serviços de saúde) fornecido pelo médico ou outro profissional da saúde em que é explicado o procedimento, processo e riscos implicados na retirada de óvulos (Uma cópia do termo de consentimento informado de prestação de serviços de saúde está anexada a este documento.); 

(4)	Entende o procedimento, processo e riscos como explicado no panfleto de Retirada de óvulos e no termo de consentimento informado de prestação de serviços de saúde;

(5)	Concorda em prosseguir com o procedimento ou processo descrito no termo de consentimento informado de prestação de serviços de saúde.  

Observações: Essa seção deve ser preenchida pelo médico ou outro profissional da saúde e, para poder prosseguir, deve conter informações médicas, procedimentos alternativos, medicamentos, dispositivos, considerações ou riscos relevantes ao consentimento informado desta paciente em particular. Se for preciso, devem ser usadas folhas adicionais. 

Nome da paciente:  ____________________________________________________

Assinatura da paciente:    ______________________________________ Data     __________  

Nome do médico/profissional da saúde:  ________________________________

Assinatura do médico profissional da saúde:     ____________________________ Data___________		
O médico ou outro profissional da saúde que presta tratamento a uma mulher por meio de um procedimento com o propósito de retirar óvulos precisa dar à paciente este termo ou uma cópia legítima deste e uma cópia assinada deste documento deve ser guardada no expediente da paciente.