Formulario de reclamación de cuidado de rutina del niño Coordinador del programa de Family Assistance C.A.R.E.: (Tel.) 1-800-462-1120 Nombre del padre/madre o tutor legal: No de Seguro social del padre/madre o tutor legal: Compañía de seguro médico: Recuerde: Usted no tiene que pagar esta cuenta. MassHealth puede pagarle directamente a su médico. Llene una sección a continuación para cada cantidad de copago, de deducible o de coseguro. Adjunte una copia de la cuenta, o si pagó la cantidad, una copia del recibo que muestre cuánto pagó. Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? Sí No Cantidad Nombre del niño Número de Seguro social del niño Fecha de la visita Tipo de visita (marque uno) Examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Examen de la audición Examen de la vista ¿Pagó usted esta cuenta? . Sí No Cantidad Cuando complete este formulario, envíelo junto con una copia de la cuenta o recibo por cada reclamación en el sobre que está en su paquete. Si no tiene un sobre en su paquete, envíe la reclamación a: MassHealth, BC & R, Family Assistance C.A.R.E. Coordinator, P.O. Box 120068, Boston, MA 02112. Commonwealth of Massachusetts . Executive Office of Health and Human Services . Office of Medicaid WCC/CF (SP) (Rev. 09/09)