Lo que necesita
Se le pedirá que cargue la documentación de sus ingresos y la constancia de pago de los gastos médicos de su hijo/a. Con su permiso, mediante la firma y carga de autorizaciones, CICRF puede solicitar documentación adicional en su nombre, como resúmenes de altas hospitalarias, fechas de servicios ambulatorios y beneficios públicos. Puede ser útil revisar la solicitud para ver toda la documentación requerida, guardarla, recopilar la información y luego volver para subir la documentación.
Cómo aplicar
La información de esta solicitud es necesaria para determinar si usted es elegible para recibir reembolsos financieros del CICRF. La solicitud está diseñada para que no tenga que hacerlo todo de una vez. Esto le permitirá reunir todos los documentos que necesita cargar.
La solicitud consta de 3 páginas. Debe introducir la información en todos los campos obligatorios antes de pasar a la página siguiente.
En la primera página se le pedirá que introduzca información sobre usted y su hijo/a. Esto incluye nombres, direcciones, fechas de nacimiento, seguro médico, diagnóstico de su hijo/a y datos demográficos (raza y origen étnico de su hijo/a). En la segunda página se le pedirá que introduzca información sobre los hospitales a los que haya acudido su hijo/a, sus ingresos y sus gastos. Se le pedirá que suba constancias de sus ingresos (W-2s, 1099s, declaraciones de adjudicación, etc.) y que suba constancias de sus gastos (facturas, recibos de pago, etc.). En la tercera página se le pedirá que lea y firme un formulario de consentimiento.
Más información
Para guardar su solicitud, haga clic en el botón "Guardar y volver más tarde" situado en la parte inferior de la pantalla. Se le enviará a una página en la que aparecerá el mensaje: “Your survey responses were saved!" (Se han guardado sus respuestas a la encuesta) y se le pedirá que introduzca su dirección de correo electrónico. A continuación, se le enviará un correo electrónico de dphredcap@massmail.state.ma.us diciendo "Encuesta parcialmente completada". Dentro del correo electrónico habrá un enlace a su solicitud.
Para volver a su solicitud, haga clic en el enlace del correo electrónico. Se le pedirá que introduzca el nombre, la fecha de nacimiento y el código postal de su hijo/a. Si la información coincide con su solicitud, ésta se abrirá y podrá seguir introduciendo la información requerida. Una vez introducida y cargada toda la información, puede pulsar "Enviar."
Para que le envíen una solicitud, comuníquese con el Fondo de Ayuda para Niños con Enfermedades Catastróficas llamando al (617) 624-5951.
Para mantener la confidencialidad, el formulario de solicitud completado no puede enviarse de forma electrónica ni por fax.