Permission to Share Information (PSI) Form

Complete and submit this form if you would like MassHealth to share your personal health information with someone other than your eligibility representative.

The Permission to Share Information form is available through Adobe Acrobat. This allows you to complete, sign, and submit the form online. Follow these steps to use the online version of the form.

Step 1. Download the free version of Adobe Reader, if needed.
Step 2. Open the Permission to Share Information form.
Step 3. Fill in all the required information and submit your application electronically. (You must include a valid email address so Adobe can send you a link to complete the submission. This email address will also be sent to MassHealth, but we will not keep it in your records.)
Step 4. Look out for an email from Adobe Sign. It will have a link you can click to sign the form electronically. This document will not be sent to MassHealth until you have signed electronically.
Step 5: Check your email for a second message from Adobe. It will include a PDF copy of your signed form for your records. 

如果您希望 MassHealth 与您的资格代表以外的其他人分享您的个人健康信息，请填写并提交本表。

可通过 Adobe Acrobat 获取分享信息许可表。该文件格式允许您在线填写、签名和提交表格。请遵循以下步骤，使用该表的在线版本。

第 1 步：如果需要，下载 Adobe Reader 免费版本。
第 2 步：打开分享信息许可表。
第 3 步：填写所有要求提供的信息，并用电子方式提交申请表。（您必须包括一个有效的电子邮件地址，以便 Adob​​e 向您发送链接，以完成提交。该电子邮件地址还会被送给 MassHealth，但我们不会将其保留在您的记录中。)
第 4 步：请留意 Adobe Sign 发送的一封电子邮件。该电子邮件将包括一个链接，您可以点击该链接，以电子方式在表格中签名。您必须以电子方式签名，该文档才会送交给 MassHealth。
第 5 步：请查看来自 Adobe 的第二封电子邮件。该电子邮件将包括一份您签名表格的 PDF 副本，供您留存。

Ranpli e soumèt fòm sa a si w ta renmen pou MassHealth pataje enfòmasyon pèsonèl  sou sante w avèk yon lòt moun ki pa reprezantan otorize ou a.

Fòmilè Otorizasyon pou Pataje Enfòmasyon an disponib avèk Adobe Acrobat. Sa pèmèt ou ranpli, siyen, e soumèt fòm lan anliy. Suiv etap sa yo pou w itilize vèsyon elektwonik fòm lan sou entènèt.

Etap 1. Telechaje vèsyon gratis Adobe Reader a, si sa nesesè.
Etap 2. Louvri Fòmilè Otorizasyon pou Pataje Enfòmasyon an.
Etap 3. Ranpli tout enfòmasyon ki obligatwa yo epi soumèt aplikasyon w lan elektwonikman. (Se pou w mete yon adrès imèl ki valab pou Adobe ka voye yon lyen elektwonik ba ou pou w fini soumisyon w lan. N ap voye adrès imèl la bay MassHealth tou men nou pa p kenbe l nan dosye ou yo.)
Etap 4. Siveye pou lè w resevwa yon imèl delapa Adobe Sign. L ap gen yon lyen elektwonik ou ka klike sou li pou w siyen fòm lan elektwonikman. Dokiman sa a pa p voye bay MassHealth jouk tan ou siyen l elektwonikman.
Etap 5 : Tcheke imèl ou pou yon dezyèm mesaj delapa Adobe. L ap gen yon kopi PDF fòm ou siyen an pou w kenbe l nan dosye pèsonèl ou yo.

Preencha e envie este formulário se você quiser que o MassHealth compartilhe suas informações pessoais de saúde com uma pessoa que não seja o seu representante de qualificação.

O formulário de Permissão para Compartilhar Informações está disponível no formato Adobe Acrobat. Esse formato possibilita o preenchimento, assinatura e envio do formulário pela internet. Siga estas etapas para usar a versão online do formulário.

Etapa 1. Baixe a versão gratuita do Adobe Reader, se necessário.
Etapa 2. Abra o formulário de Permissão para Compartilhar Informações.
Etapa 3. Preencha todas as informações solicitadas, e envie seu requerimento eletronicamente. (É preciso incluir um endereço de e-mail válido para que o Adobe possa lhe enviar um link para completar o envio. Esse endereço de e-mail será enviado ao MassHealth, mas não o manteremos em seus registros.)
Etapa 4. Aguarde receber um e-mail do Adobe Sign. Você deve clicar no link fornecido para assinar o formulário eletronicamente. Esse documento só será enviado ao MassHealth depois que você assinar o documento eletronicamente.
Etapa 5. Verifique se recebeu um segundo e-mail do Adobe. Ele incluirá uma cópia em PDF do formulário assinado, para você guardar.

Complete y envíe este formulario si desea que MassHealth comparta su información personal de salud con otra persona además de su representante de elegibilidad.

El Formulario de autorización para divulgar información está disponible a través de Adobe Acrobat. Esto permite que usted complete, firme y envíe el formulario en línea. Siga estos pasos para usar la versión en línea del formulario.

Paso 1: Descargue la versión gratuita de Adobe Reader si es necesario.
Paso 2: Abra el Formulario de autorización para divulgar información.
Paso 3: Complete toda la información requerida y envíe su solicitud de manera electrónica. (Debe incluir una dirección de correo electrónico válida para que Adobe pueda enviarle un enlace para completar el envío. Esta dirección de correo electrónico se debe enviar también a MassHealth, pero no la guardaremos en sus registros.)
Paso 4: Esté atento a un correo electrónico de Adobe Sign. Tendrá un enlace en el que usted puede hacer clic para firmar de manera electrónica el formulario. No se enviará este documento a MassHealth hasta que usted lo haya firmado electrónicamente.
Paso 5: Revise su correo electrónico en busca de un segundo mensaje de Adobe. Este incluirá una copia en PDF del formulario que usted firmó para su archivo.

Quý vị có thể điền và nộp đơn này nếu quý vị muốn MassHealth chia sẻ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị với một người khác mà không phải là đại diện đủ điều kiện của quý vị.

Mẫu Đơn Cho Phép Chia Sẻ Thông Tin (PSI) có sẵn trong Adobe Acrobat. Điều này cho phép quý vị điền đơn, ký tên và gửi đơn trực tuyến. Làm theo các bước sau để sử dụng phiên bản trực tuyến của mẫu đơn này.

Bước 1. Tải xuống phiên bản Adobe Reader miễn phí, nếu cần.
Bước 2. Mở Mẫu Đơn Cho Phép Chia Sẻ Thông Tin (PSI).
Bước 3. Điền tất cả các thông tin cần thiết và nộp đơn đã điền bằng phương thức điện tử. (Quý vị phải cung cấp địa chỉ email hợp lệ để Adobe có thể gửi cho quý vị liên kết để hoàn thành việc gửi đơn. Địa chỉ email này sẽ được gửi đến MassHealth nhưng chúng tôi sẽ không lưu giữ nó trong hồ sơ của quý vị.)
Bước 4. Tìm email từ Adobe Sign. Trong đó sẽ có một liên kết quý vị có thể nhấp vào để ký vào đơn điện tử. Tài liệu này sẽ không được gửi đến MassHealth cho đến khi quý vị đã ký bằng phương thức điện tử.
Bước 5: Kiểm tra email của quý vị để nhận tin nhắn thứ hai từ Adobe. Trong đó sẽ bao gồm một bản sao PDF của mẫu đã ký của quý vị để lưu hồ sơ.