MassHealth 和 Health Connector 可能会在医疗保险申请和续保过程中要求提供某些信息证明。请注意：本表并不表示包括所有确认证明。相反，本表应用作工具，帮助申请人、会员和帮助他们的人更轻松地完成这一程序。出示证明可以加快福利决定程序。有时，一份文件可能被用于多项信息请求。
以下是常见可接受的文件列表：
从 MassHealth 收到的文件
- 续保表格（如果您有）。该表格可能装在一个蓝色信封里送达。
- 信息请求（RFI）通知副本
- MassHealth 会员卡
地址证明
- 租约或 Section 8 协议副本，显示租赁协议日期、签名以及最近租金付款副本
- 契约或最近的抵押贷款对账单
- 显示当前居住地址的托儿所、公立学校或私立学校入学证明
- 60 天内的公用事业账单（电费、煤气费、下水道费和水费）。（我们不接受有线电视、电话、信用卡、普通邮件或垃圾收集账单作为地址证明。）
- 无家可归者收容所证明（如适用）
- 签名并注明日期的马萨诸塞州居住宣誓书
社会安全号码（SSN）
- 社会安全卡或待批社会安全号码申请证明
- 社会安全福利报表（报表中必须列出完整的社会安全号码）
- 社会安全局的信函
- 税表
所有家庭成员的收入
- 两张 60 天内的最近工资单存根
- 雇主签名的收入证明，详细说明工作时数和工资总额（包括雇主联系信息、60 天内的日期和雇主签名）
- 农业收入证明
- 联邦 1040 税表（包括所有附表）、W2 表、1099 表和附件
- 养老金或年金证明
- 资本收益证明
- 利息和/或股息证明
- 自营职业损益表，详细说明日期、费用、总收入和净收入，或自营职业收入确认表
- 租金收入证明，例如税表或租赁协议以及适用的证明文件
- 失业收入证明，例如显示每周发放总金额的灾难失业援助（DUA）证明或 1099 税表
- 社会安全收入证明
- 验证零收入宣誓书
- 无法以其他方式确认的其他收入证明
最新移民或公民身份证明
- 美国护照或入籍证书
- 外国护照（可能无法满足移民身份的要求）
- 临时 I-551 表印章（在护照或 I-94 表/I-94A 表中）
- 出入境记录（I-94 表/I-94A 表）
- 外国护照中的出入境记录（I-94 表）
- 永久居民卡或“绿卡”（I-551 表）
- 重新入境许可证（I-327 表）
- 难民旅行证件（I-571 表）
- 机读移民签证（附有临时 I-551 表说明）
- 非移民学生资格证明（I-20 表）
- 交换学者（J-1）身份资格证明（DS-2019 表）
- 就业授权文件（I-766 表）
- 行动通知（I-797 表）
- 美国卫生与公众服务部（HHS）难民安置办公室（ORR）证书
- 说明暂缓遣返（或暂缓递解出境）的文件
- 美国国土安全部发布的暂缓遣返行政命令
- 证明您是联邦认可的美洲印第安人部落成员或出生在加拿大的美洲印第安人的文件
- 难民安置办公室（ORR）资格证明（如果未满 18 岁）或包括今后开庭日期的文件
- 移民律师确认提交移民申请的宣誓书
- 美属萨摩亚居民卡
- 过期的移民文件（例如工作许可证或签证）
请注意：如果您无证、文件过期或其他文件未在最新移民或公民身份证明中列出，我们鼓励您申请和提交您当前有的证明。资格审查工作人员将审查所有提交的文件，以便确定可向您提供的最佳福利。
另请携带（如适用）：
- 其他医疗保险卡（Medicare 或私人医疗保险）
- 如果您通过工作获得医疗保险，请了解您的计划名称、保单编号以及每月保费。
- 关于无监护权父母的信息可能是新的或可能已发生变化，例如儿童与家庭部（DCF）或（临时或永久）法庭监护权变更表。
- 您认为可用于证明您在续保或申请表中提供的信息（未在上方列出）的任何其他文件。
对于 65 岁及以上的 MassHealth 会员
除列出的地址、收入和公民或移民身份文件外，另请包括：
当前资产证明
- 过去 45 天内银行对账单、存折或预付借记卡活动和余额。
- 车辆登记或所有权。
- 日期在 45 天内的所有当前总收入证明，包括退休金、养老金、利息和股息、年金、租金收入、工资单存根等。
- 日期在 45 天内的人寿保险保单，显示现金和面值。定期寿险需要一份指定期限或团体政策的声明。
- 所有拥有或部分拥有的房地产契据和最近的抵押贷款单或房地产税单（如适用）。
- 移动房屋销售单、登记表或所有权单。
- 预付丧葬合同、货物和服务明细表、地契和付款证明。
- 所有信托的全部文件，包括附表 A 或当前信托持有的资产清单和价值（在 45 天内签署并注明日期）。
其他医疗保险
- 所有其他医疗、牙科和视力保险的保险卡和保费账单。
请注意：除非情况发生变化，否则公民身份和主要拥有住宅只需确认一次。
Additional Resources
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MassHealth 和 Health Connector 可接受的确认证明表
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服务代表的服务时间为星期一至星期五上午 8 时至下午 5 时。可提供口译服务。
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| Date published: | April 17, 2024 |
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