MassHealth và Health Connector có thể yêu cầu bằng chứng về một số thông tin nhất định trong quá trình nộp đơn xn và khi gia hạn bảo hiểm y tế. Xin lưu ý: Danh sách này không có nghĩa là bao gồm tất cả các loại giấy tờ xác minh. Thay vào đó, danh sách này nên được sử dụng như một công cụ để giúp người nộp đơn, thành viên và những người giúp đỡ họ dễ dàng hoàn thành quá trình này. Trình bằng chứng có thể đẩy nhanh quá trình quyết định xét về quyền lợi. Đôi khi, một tài liệu có thể được sử dụng cho nhiều yêu cầu về thông tin cùng một lúc.
Dưới đây là danh sách các giấy tờ phổ biến được chấp nhận:
Các loại giấy tờ nhận được từ MassHealth
- Mẫu đơn gia hạn (nếu có). Đơn này có thể đã được gửi đến trong một phong bì màu xanh.
- Bản sao thông báo Yêu cầu Thông tin (RFI)
- Thẻ căn cước MassHealth
Bằng chứng về Địa chỉ
- Bản sao hợp đồng thuê nhà hoặc hợp đồng của Section 8 cho thấy hợp đồng thuê tháng/ngày/năm, chữ ký và bản sao của hợp đồng thuê nhà gần đây nhất
- Chứng thư hoặc sao kê vay thế chấp gần đây nhất
- Bằng chứng về dịch vụ giữ trẻ, trường công lập hoặc trường tư cho thấy địa chỉ cư trú hiện tại
- Hóa đơn tiện ích (điện, khí đốt, cống và nước) có ngày trong vòng 60 ngày. (Chúng tôi không chấp nhận hóa đơn dịch vụ cáp, điện thoại, thẻ tín dụng, thư chung hoặc dịch vụ thu gom rác làm bằng chứng về địa chỉ.)
- Tuyên bố từ nơi tạm trú cho người vô gia cư, nếu có
- Bản tuyên thệ về tình trạng cư ngụ ở Massachusetts có chữ ký và đề tháng/ngày/năm
Số an sinh xã hội (SSN)
- Thẻ An Sinh Xã Hội hoặc bằng chứng về đơn xin SSN đang chờ xử lý
- Bản kê khai phúc lợi từ An sinh xã hội (phải có SSN đầy đủ được liệt kê trên bản kê khai)
- Thư từ An sinh Xã hội
- Mẫu đơn khai thuế
Thu nhập cho tất cả các thành viên trong gia đình
- Hai phiếu lương gần đây nhất đề ngày trong vòng 60 ngày
- Bản sao kê thu nhập có chữ ký của chủ lao động, nêu chi tiết số giờ làm việc và tổng số lương (với thông tin liên lạc của nchủ lao động, ngày trong vòng 60 ngày và chữ ký của chủ lao động)
- Chứng nhận thu nhập từ nông nghiệp
- Tờ khai thuế Mẫu 1040 Liên bang, bao gồm tất cả các phụ lục, mẫu W2, mẫu 1099 và tài liệu đính kèm
- Bằng chứng về lương hưu hoặc niên kim
- Bằng chứng về thu nhập lãi vốn
- Bằng chứng về tiền lãi và/hoặc cổ tức
- Bản kê khai lời lỗ từ kinh doan tự làm chủ gồm tháng/ngày/năm, chi phí, tổng thu nhập và thu nhập ròng, hoặc biểu mẫu Xác minh thu nhập tự kinh doanh
- Bằng chứng về thu nhập từ tiền thuê nhà, chẳng hạn như tờ khai thuế hoặc hợp đồng thuê nhà với các giấy tờ hỗ trợ có liên quan
- Bằng chứng về thu nhập thất nghiệp như bản kê DUA cho thấy tổng số tiền hàng tuần được trao hoặc biểu mẫu thuế 1099
- Bằng chứng về thu nhập an sinh xã hội
- Bản Tuyên Thệ Xác Minh Không Có Thu Nhập
- Bằng chứng về thu nhập khác không thể xác minh bằng cách khác
Bằng chứng gần đây nhất về tình trạng nhập cư hoặc quốc tịch
- Hộ chiếu Hoa Kỳ hoặc Giấy chứng nhận Nhập tịch
- Hộ chiếu nước ngoài (có thể không đáp ứng yêu cầu về tình trạng nhập cư)
- Con dấu trên mẫu đơn I-551 tạm thời (trên hộ chiếu hoặc I-94/I-94A)
- Hồ Sơ Xuất Nhập Cảnh (I-94/I-94A)
- Hồ sơ Xuất nhập cảnh trong hộ chiếu nước ngoài (I-94)
- Thẻ Thường trú nhân, “Thẻ xanh” (I-551)
- Giấy phép tái nhập cảnh (I-327)
- Giấy thông hành tị nạn (I-571)
- Thị thực nhập cư có thể đọc được bằng máy (với cấp phép I-551 tạm thời)
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện cho sinh viên không định cư (I-20)
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện cho tình trạng du khách trao đổi (DS-2019)
- Giấy phép làm việc (I-766)
- Thông báo hành động (I-797)
- Giấy chứng nhận từ Văn phòng Tái định cư cho Người Tị nạn (ORR) của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS)
- Văn bản cho thấy việc trì hoãn trục xuất (withholding of removal hoặc withholding of deportation)
- Lệnh hành chính lưu trú trục xuất do Bộ An ninh Nội địa ban hành
- Giấy tờ cho thấy là thành viên của một bộ tộc Da đỏ được liên bang công nhận hoặc là người Châu Mỹ Da Đỏ sinh ra ở Canada
- Thư xác nhận đủ điều kiện của Văn phòng Tái định cư Người tị nạn (ORR) (nếu dưới 18 tuổi) hoặc tài liệu có ngày ra tòa trong tương lai
- Bản tuyên thệ của luật sư di trú xác nhận việc nộp đơn xin nhập cư
- Thẻ cư dân Samoa thuộc Hoa Kỳ
- Giấy tờ nhập cư đã hết hạn (ví dụ: giấy phép lao động hoặc thị thực)
Xin lưu ý: Nếu quý vị không có giấy tờ, có giấy tờ đã hết hạn hoặc có giấy tờ khác không được liệt kê trong Bằng chứng gần đây nhất về tình trạng nhập cư hoặc quốc tịch, quý vị nên nộp đơn và nộp bằng chứng mà quý vị hiện có. Nhân viên xét tính đủ điều kiện sẽ xem xét tất cả các giấy tờ đã nộp để xác định phúc lợi tốt nhất có sẵn cho quý vị.
Đồng thời mang theo (nếu có):
- Thẻ bảo hiểm y tế khác (Medicare hoặc bảo hiểm y tế tư nhân)
- Nếu quý vị có bảo hiểm y tế qua công việc của mình, hãy biết tên chương trình bảo hiểm, số hợp đồng bảo hiểm và chi phí phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị.
- Thông tin có thể là mới hoặc có thể đã thay đổi về phụ huynh không có quyền giám hộ, chẳng hạn như Cơ Quan Dịch Vụ Gia Đình và Trẻ Em (DCF) hoặc biểu mẫu thay đổi quyền nuôi con của tòa án (tạm thời hoặc vĩnh viễn).
- Bất kỳ giấy tờ nào khác, không được liệt kê ở trên, mà quý vị cho rằng có thể được sử dụng để chứng minh thông tin quý vị đã cung cấp trong đơn gia hạn hoặc đơn xin của mình.
Dành cho thành viên MassHealth từ 65 tuổi trở lên
Cùng với các loại giấy tờ được liệt kê về địa chỉ, thu nhậpvà quốc tịch hoặc tình trạng nhập cư, vui lòng bao gồm:
Bằng chứng về tài sản hiện tại
- Bản sao kê ngân hàng, sổ tiết kiệm hoặc hoạt động thẻ ghi nợ trả trước và số dư ngày trong vòng 45 ngày qua.
- Giấy đăng ký xe hoặc chủ quyền xe.
- Bằng chứng về tất cả thu nhập gộp hiện tại có ngày trong vòng 45 ngày, bao gồm tiền hưu trí, lương hưu trí, lãi và cổ tức, niên kim, thu nhập cho thuê, phiếu lương, v.v.
- Bản sao kê hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trong vòng 45 ngày cho thấy giá trị tiền mặt và mệnh giá. Bảo hiểm nhân thọ có thời hạn ấn định sẽ cần bản sao kê xác định thời hạn hoặc hợp đồng nhóm.
- Chứng thư và bản sao kê vay thế chấp hoặc hóa đơn thuế bất động sản gần đây nhất (nếu có) cho tất cả bất động sản thuộc sở hữu hoặc sở hữu một phần.
- Hóa đơn mua bán, đăng ký hoặc chủ quyền nhà di động (mobile home).
- Hợp đồng chôn cất trả trước, liệt kê chi phí và dịch vụ tang lễ, chứng thư lô đất chôn cất và bằng chứng trả tiền.
- Tất cả các quỹ tín thác đầy đủ, bao gồm Phụ lục A hoặc danh sách các tài sản hiện đang được ủy thác và có giá trị (đã ký và ghi ngày trong vòng 45 ngày).
Bảo hiểm y tế khác
- Thẻ bảo hiểm và hóa đơn phí bảo hiểm cho tất cả các bảo hiểm y tế, nha khoa và nhãn khoa khác.
Xin lưu ý: Trừ khi có sự thay đổi về hoàn cảnh, quốc tịch và nơi cư trú thuộc sở hữu chính chỉ cần được xác minh một lần.
Additional Resources
Open PDF file, 265.47 KB,
MassHealth và Health Connector Danh Sách Các Loại Giấy Tờ Xác Minh Được Chấp Nhận
(Vietnamese, PDF 265.47 KB)
Quý vị vẫn cần giúp đỡ?
Contact for MassHealth và Health Connector Danh Sách Các Loại Giấy Tờ Xác Minh Được Chấp Nhận
Phone
Các nhân viên chăm sóc khách hàng làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Có sẵn dịch vụ thông dịch.
Các nhân viên chăm sóc khách hàng làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Có sẵn dịch vụ thông dịch.
| Date published: | April 17, 2024 |
|---|