Authorized Representative Designation Form

Complete and submit this form if you would like to designate an authorized representative to act on your behalf.

If an authorized representative signed your application for you, or if you are an authorized representative applying on behalf of someone else, you must submit this form for the application to be processed.

This is an online Adobe Acrobat Sign form. If you need help completing this form, please read the instructions.

如果您想指定经授权代表担任您的代理，请填写并提交本表。

如果经授权代表为您签署申请表，或者您是代表他人提交申请表的经授权代表，您必须提交本表我们才能处理您的申请表。

这是一份在线 Adobe Acrobat Sign 表格。如果您需要有人帮助填写本表，请阅读说明。

Si w ta renmen deziyen yon reprezantan otorize pou aji pou ou, se pou w ranpli fòm sa a e soumèt li.

Si yon reprezantan otorize siyen aplikasyon w lan pou ou, oubyen si w se yon reprezantan otorize k ap fè aplikasyon onon yon lòt moun, ou dwe soumèt fòm sila pou aplikasyon an ka trete.

Sa se yon fòm Adobe Acrobat Sign ki anliy. Si w bezwen nou ede w ranpli fòm lan, konsilte tanpri direktiv yo.

Preencha e envie este formulário designando um representante autorizado para agir em seu nome.

Se um representante autorizado assinou o seu requerimento por você, ou se você é um representante autorizado requerendo em nome de outra pessoa, você deve enviar este formulário para que o requerimento seja processado.

Este é um formulário online do Adobe Acrobat Sign. Se precisar de ajuda para preencher este requerimento, leia as instruções.

Complete y presente este formulario si desea designar un representante autorizado para que actúe en su nombre.

Si un representante autorizado firmó su solicitud por usted, o si usted es un representante autorizado que solicita beneficios en nombre de otra persona, DEBE presentar este formulario para que se procese la solicitud.

Este es un formulario en línea de Adobe Acrobat Sign. Si necesita ayuda para completar este formulario, por favor, lea las instrucciones.

Quý vị có thể nộp đơn này nếu quý vị muốn ủy quyền cho một đại diện để thay quý vị.

Nếu người đại diện của quý vị đã ký đơn xin bảo hiểm y tế của quý vị hoặc nếu quý vị là người được ủy quyền đại diện để xin bảo hiểm y tế thay cho người khác, quý vị cần phải nộp đơn này để hoàn thành hồ sơ xin bảo hiểm.

Đây là mẫu đơn trên Adobe Acrobat Sign trực tuyến. Nếu quý vị cần trợ giúp khi điền đơn này, vui lòng đọc hướng dẫn.